Возможности компьютерной томографии в диагностике туберкулеза легких, страница 5

2.  Изолированный некротический инфильтрат округлой формы или полость деструкции без выраженной перифокальной инфильтрации.

3.  Крупный сегментарный (полисегментарный ) инфильтрат или полость деструкции с обширной перифокальной инфильтрацией альвеолярного характера.

       Полости деструкции в некротических инфильтратах выявляются при КТ у 75-85% больных, они имеют различную величину, неровные стенки, редко содержат жидкость. Денситометричееские показатели безвоздушных участков легочной ткани могут существенно различаться в пределах +10…+35 HU и не изменяются после внутривенного введения контрастного вещества. Сопоставление данных КТ с морфологическими исследованиями показывает, что неоднородные участки уплотнения без просветов бронхов представляют собой зоны казеозного некроза.

-19-

Рис.17. Туберкулезный инфильтрат в S 1-2 верхней доли правого легкого, фаза распада. Легочное (а) и мягкотканное окно (б), крупная (стрелки) и несколько мелких полостей без уровня жидкости.

       Большое значение имеет КТ при динамическом наблюдении за больными инфильтративным туберкулезом в процессе антибактериальной терапии. В отличие от пневмонии, где рассасывание идет сразу по всей площади инфильтрата, туберкулезные уменьшаются с периферии как «шагреневая кожа». Найболее частой формой исхода является рассасывание инфильтрации и замещение участков некроза соединительнотканными рубцами с наличием буллезной эмфиземы и плевролегочных сращений. Реже на месте инфильтрата  длительное время сохраняются мелкие полиморфные очаги, окруженные эмфизематозными полостями неправильной формы. Применение КТ позволяет более точно, чем обычное рентгенологическое исследование, выявлять мелкие остаточные каверны и отличать их от эмфизематозных полостей, уточнять особенности изменений плевры, более объективно оценивать степень уменьшения объема долей и сегментов легких.

       В дифференциальной диагностике с пневмониями имеют значение: 1) более продолжительный рентгенонегативный период при туберкулезе (от двух недель до двух месяцев); 2) отсутствие, как правило, при инфильтративном туберкулезе воспалительной реакции корней легких; 3) отсутствие эффекта от неспецифической противовоспалительной терапии в течение двух - трех недель.

-20-

КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

       Казеозная пневмония представляет собой эволютивную форму инфильтративного туберкулеза с преобладанием экссудативно-альтернативной тканевой реакции по типу казеозного распада. Согласно принятой в настоящее время в нашей стране классификации, казеозная пневмония выделена в самостоятельную форму. Это по существу туберкулезная пневмония со склонностью к обширному (полисегментарному, лобарному) поражению легочной ткани и распаду. При быстром разжижении казеозных масс формируется вначале множество небольших полостей, затем сливающихся в гигантские каверны. Нередко процесс распространяется на другое легкое очагами бронхогенного отсева, с быстрым их слиянием и распадом. Клинически тяжелое состояние больного с выраженными симптомами интоксикации и катаральными явлениями, возможны кровохаркание, и даже легочное кровотечение. В анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Все это напоминает крупозную пневмонию (рис. 18, 19). Но в мокроте, как правило, определяются туберкулезные палочки. Компьютерная томография и при этой форме туберкулеза имеет преимущества в выявлении полостей распада, очагов бронхогенного и лимфогенного отсева, изменений плевры и интерстициальной ткани.

            Рис. 18. Рентгенограммы грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях больного У. В S 1-2 верхней доли правого легкого инфильтрат с неоднородной структурой, в его прикорневой части видны воздушные просветы бронхов. Предварительный диагноз: пневмония.

-21-

Рис. 19. Серия компьютерных томограмм этого же больного У. На срезах различных уровней гомогенные участки казеозного некроза чередуются с мелкими и крупными полостями распада. По боковой стенке интерстициальная инфильтрация и мелкие очаги отсева (стрелки) распространяются на передний сегмент верхней доли – S 3.

ТУБЕРКУЛЕМЫ

       Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы диаметром более 1 см. При КТ туберкулемы выглядят у большинства больных как округлые образования в кортикальных отделах верхних долей, не соприкасаясь с висцеральной плеврой. Контуры туберкулем четкие, неровные, волнистые. В окружающей легочной ткани могут быть видны мелкие очаги, отдельные тяжи к плевре (рис. 20), участки эмфиземы.

       При воспалительной реактивации туберкулемы контуры ее становятся менее четкими, вокруг появляются множественные мелкие очаги, расположенные в междольковых перегородках. Характерным признаком активности является образование в туберкулеме полости деструкции. Обычно она располагается эксцентрично, в области устья дренирующего бронха, имеет щелевидную или неправильную форму и не содержит жидкость (рис. 21).

-22-

Рис. 20. Прицельная реконструкция верхней доли левого легкого. Легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Туберкулема верхней доли с четкими контурами, к плевре идут тяжи лимфостаза (стрелка). В мягкотканном окне видны очаги извести в наружном отделе туберкулемы (фигурная стрелка).

       Основной отличительный признак туберкулемы это наличие очаговых, слоистых или диффузных обызвествлений. В их выявлении КТ имеет существенные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием. Обызвествления в туберкулемах высокой плотности (свыше +200 HU), с четкими контурами. Особенно наглядно они выявляются на тонких срезах при использовании прицельной реконструкции.

Рис. 21. Прицельная реконструкция правого легкого на уровне S 6. Мягкотканное (а) и легочное окно (б). Туберкулема с крупным кальцинатом в центре и щелевидными полостями распада (стрелки). В прилежащей легочной ткани перифокальное воспаление, тяжистость к плевре.