Рис. 24. Высокоразрешающая КТ. Исход фиброзно-кавернозного туберкулеза в цирроз. Верхняя доля левого легкого резко уменьшена в размерах, средостение смещено влево. В заднем сегменте группа тонкостенных «очищенных» полостей (фигурная стрелка) на фоне локализованного и сетчатого фиброза (стрелки), линейные рубцы упираются в костальную плевру (стрелки). Прилежащие к полостям бронхи цилиндрически расширены, с ними не сообщаются. В правом легком тонкостенная воздушная полость с перетяжкой посередине. Свежих очагов отсева нет.
При этом легочная ткань неравномерно уплотнена, с наличием обширных участков уплотнения по типу «матового стекла» и локальных
альвеолярных и интерстициальных изменений. На этом фоне видны
-27
множественные, чаще мелкие очаги с четкими контурами. Часть из них
может быть обызвествлена. В отличие от активного диссеминированного туберкулеза, диффузный посттуберкулезный цирроз сочетается с распространенными бронхоэктазами и эмфиземой. Эти изменения могут быть не видны на обычных рентгенологических исследованиях, но достоверно определяются на КТ.
При развитии цирроза после инфильтративного, очагового, а также первичного туберкулеза преобладают локальные, чаще односторонние, долевые и сегментарные изменения. Объем пораженной части легкого значительно уменьшен, прилежащие отделы вздуты (рис. 25).
Рис. 25. Высокоразрешающая КТ. Исход инфильтративного туберкулеза в цирроз. В верхних долях с обеих сторон, в большем объеме справа, сумма сетчатых, линейных и очаговых фиброзных изменений. Объем доли справа значительно уменьшен, средостение смещено вправо. Вокруг «сморщенного» участка в правом легком крупные буллезные полости. Некоторые плотные очаги содержат известь (стрелки).
В зоне фиброзного уплотнения видны бронхоэктазы, эмфизематозные полости и множественные, частично обызвествленные очаги. Если цирроз сформировался на фоне обтурационного ателектаза, просветы долевого и сегментарных бронхов сужены, перибронхиально вокруг них видны очаговые обызвествления. Такие изменения найболее часто возникают в средней доле правого легкого. КТ имеет значительные преимущества по сравнению с рентгенологическим исследованием и бронхоскопией в оценке подобных изменений. Сочетание бронхостеноза, перибронхиальных обызвествлений и бронхоэктазов в безвоздушной доле является типичным для туберкулезного цирроза.
-28-
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема плевры) чаще сопутствует легочному туберкулезу. Он встречается главным образом при ПТК, ТВЛУ, диссеминированном и инфильтративном туберкулезе легких, но может быть единственным проявлением туберкулезного процесса. Плевра может вовлекаться в воспалительный процесс при любой форме туберкулеза контактным, лимфогенным или гематогенным путем. Инфекция распространяется из очагов, инфильтратов, каверн или лимфатических узлов. Лимфогенное и гематогенное инфицирование сопровождается образованием на плевре специфических узелков. При этих формах, а также при нарушении целостности плевры в результате образования свища развивается туберкулез плевры.
В других случаях, при воспалительной инфильтрации в легочной ткани, изменения в плевре носят реактивный характер в результате воздействия на нее токсических веществ и продуктов тканевого распада. Различают сухой (фибринозный) и экссудативный плеврит. Понятие сухого плеврита условно, поскольку в начальной стадии воспалительного процесса в плевральной полости всегда имеется небольшое количество жидкости. В последующем наблюдается быстрая резорбция жидкости и отложение фибрина на поверхности плевры. Накопление жидкости в плевральной полости является закономерной реакцией на раздражение или инфицирование плевры.
Рис. 26. Высокоразрешающая КТ. Осумкование жидкости в правой плевральной полости вдоль боковой и передней стенок (при свободной плевральной полости жидкость располагалась бы у задней стенки). В правом легком фиброзно-очаговые изменения (стрелки).
-29-
По характеру плевральный выпот является экссудатом, в случаях нагноения туберкулезный плеврит определяется как эмпиема плевры. Такие выпоты имеют тенденцию к быстрому осумкованию и формированию плотных плевральных сращений (рис. 26). Организация плеврального выпота приводит к отложению фибриновых пленок на поверхности плевры и ее утолщению, образованию плевральных шварт. Исходом туберкулеза плевры и туберкулезной эмпиемы может быть обызвествление плевральных листков или отдельных бугорков, формирование спаек и сращений (рис. 27).
Рис. 27. Высокоразрешающая КТ. Осумкованный туберкулезный экссудат в левой плевральной полости с плевроциррозом (уменьшены в размерах левая половина грудной клетки и левое легкое). Частичное обызвествление листков париетальной и висцеральной плевры (стрелки).
Первичная диагностика плевральных выпотов, в том числе туберкулезной природы, осуществляется при обычном рентгенологическом исследовании и УЗИ. Показанием к КТ служат неопределенные резу- льтаты этих исследований и необходимость уточнения сопутствующих изменений в легочной ткани и средостении. Жидкость в плевральной полости на КТ выявляется, если ее количество превышает 30-40 мл. Денситометрические показатели ее обычно приближаются к плотности воды, но при высокой концентрации в ней белков и форменных элементов крови могут достигать +25…+35 HU. Плотностные показатели не позволяют достоверно определить характер жидкости при туберкулезных плевритах, в частности различить серозный, гнойный или геморрагический экссудат. При свободной плевральной полости, жидкость располагается в нижних отделах и перемещается при перемене положения тела. Характерным является равномерное утолщение висце-
-30-
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.