Возможности компьютерной томографии в диагностике туберкулеза легких, страница 6

-23-

       Важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие реакции на введение контрастного вещества. При динамическом сканировании денситометрические показатели у большинства больных не изменяются. У небольшой части больных контраст накапливается в капсуле, создавая эффект краевого усиления.

       Наличие обызвествлений, отсутствие реакции на введение контрастного вещества, а у части больных наличие множественных образований, позволяет отличить туберкулемы от других округлых образований в легких. При отсутствии обызвествлений сделать определенное заключение  о наличии туберкулемы без использования усиления контрастом крайне сложно. Следует учитывать, что форма, размеры, характер контуров и наличие очагов в окружающей легочной ткани не являются патогномоничными для туберкулемы признаками и могут наблюдаться при других заболеваниях. В этих случаях диагноз устанавливается на основании ретроспективного анализа архива рентгенограмм и флюорограмм, или при биопсии.

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

       Кавернозный туберкулез характеризуется формированием свежей полости распада в любой из предшествующих форм туберкулеза, чаще всего на месте инфильтрата, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. Необходимость выделения кавернозного туберкулеза в самостоятельную форму обусловлена тем, что с появлением полости болезнь переходит в новое качественное состояние с высокой вероятностью бронхогенного обсеменения легких. Вокруг каверны может быть небольшая перифокальная воспалительная реакция, но отсутствуют фиброзные изменения. При КТ туберкулезные каверны имеют ровные, гладкие стенки толщиной 1-2 мм. Жидкость в полости отсутствует. В окружающей легочной ткани выявляются мелкие очаги, участки эмфиземы, тонкие линейные тяжи к плевре (рис 22). Стенки дренирующего бронха обычно утолщены, просвет его несколько расширен. При динамическом сканировании

после введения контрастного вещества стенки каверны слабо его нака-

-24-

пливают. Уменьшение объема верхних долей за счет плевропневмосклероза, утолщение костальной, медиастинальной и междолевой плевры, очаги бронхогенного отсева  различной давности вокруг каверны и в противоположном легком. Размеры каверн варьируют в широких пределах – от 1-2 до 7-8 см и более.

       Основное значение КТ имеет в разграничении истинных каверн, кист и полостей буллезной эмфиземы. Обычно каверны локализуются в задних сегментах верхних долей легких, рядом с междолевой щелью. На КТ могут выявляться очаги отсева невидимые на обычных рентгенограммах и томограммах не только рядом с каверной, но и в нижних долях. По этому КТ является обязательным исследованием больных кавернозным туберкулезом перед оперативным лечением.

Рис. 22. Высокоразрешающая КТ. Каверна верхней доли левого легкого после распада туберкулемы. По задней стенке сохраняется обызвествление капсулы (фигурная стрелка), вокруг немногочисленные очаги отсева, тяж лимфостаза к костальной плевре (стрелка), уменьшения объема сегмента нет. 

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Эта форма туберкулеза чаще всего развивается из кавернозного при переходе болезни в хроническое состояние и характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. В стенке каверны на месте грануляций образуется рубцовая ткань, формирование которой продолжается около трех месяцев. Функционирующая каверна дренируется бронхом (или несколькими), из нее продолжается обсеменение туберкулезной палочкой. Данные КТ позволяют детально оценить весь спектр патологических

изменений при фиброзно-кавернозном туберкулезе (рис 23).

-25-

Рис. 23.Высокоразрешающая КТ, серия аксиальных томограмм. Верхняя доля левого легкого и S 6 нижней доли уменьшены в размерах, в участках фиброзной консолидации несколько деформированных, толстостенных кавернозных полостей (стрелки), просветы дренирующих их бронхов расширены (стрелки). Субплеврально у задней стенки гигантские буллезные полости (фигурные стрелки), в передних  сегментах  верхних долей слева и справа многочисленные очаги отсева (линии).

       Уменьшение объема верхних долей за счет плевропневмосклероза, утолщение костальной, медиастинальной и междолевой плевры, очаги бронхогенного отсева  различной давности вокруг каверны и в противоположном легком. Размеры каверн варьируют в широких пределах – от 1 до 8 см и более. Форма их неправильно округлая, вытянутая вплоть до щелевидной (рис. 23). Наружные контуры полостей неровные за счет резкого утолщения междольковых перегородок, линейных рубцов и участков эмфиземы. Плотность капсулы сформированной каверны, по данным компьютерной денситометрии достигает 120 HU.

Локализуются одиночные или множественные каверны преимущественно в верхушечных и задних сегментах верхних долей. Выявление мелких и, наоборот, гигантских полостей может быть затруднено при обычном рентгенологическом исследовании, особенно при выраженных наслоениях костальной и апикальной плевры. На КТ кроме каверн, можно выявить в зонах фиброзного уплотнения бронхоэктазы, полости буллезной эмфиземы и множественные полиморфные очаги с перибронхиальным и интерсептальным расположением.

-26-

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

       Цирротический туберкулез это результат дальнейшей инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного (казеозной пневмонии) туберкулеза, поражений плевры, ТВЛУ осложненного бронхолегочными изменениями. Объем цирротического поражения обычно занимает несколько сегментов, долю, легкое и может иметь двухсторонний характер. Туберкулезные изменения сохраняют признаки активности, склонность к обострениям, но при этом нет функционирующей каверны. Рентгенологическая и КТ картина определяется, прежде всего, исходной формой воспалительного процесса. У больных перенесших диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез, развивается двухсторонний цирроз с поражением значительной части верхних долей обоих легких (рис. 24).