Возможности компьютерной томографии в диагностике туберкулеза легких, страница 4

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Инфильтративный туберкулез легких с воспалительными изменениями преимущественно экссудативного характера и казеозным некрозом в центре, отличается относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад). При рентгенологическом исследовании принято различать следующие формы инфильтративного туберкулеза: лобулярный, округлый, облаковидный инфильтрат, перициссурит и лобит. Для всех его клинико-рентгенологических вариантов характерно

-15-

наличие инфильтративного уплотнения, часто с распадом и бронхогенным обсеменением. Применение КТ имеет существенное преимущество в выявлении полостей деструкции и очагов отсева, невидимых на рентгенограммах и обычных томограммах. На компьютерных томограммах удается более точно оценить локализацию, распространенность и структуру инфильтрата, особенно при наличии большого количества жидкости в плевральной полости и плевральных наслоениях. Основными КТ признаками инфильтративного туберкулеза являются: 

1) локальные инфильтративные изменения в легочной ткани; 2) участки некроза в инфильтратах с полостями деструкции (каверны); 3) полиморфные очаги лимфогенного и бронхогенного отсева.

       Соотношение этих признаков может существенно различаться, что и определяет многообразие проявлений инфильтративного туберкулеза при КТ. При этом имеются некоторые общие закономерности. Расположение инфильтрации внутри пораженной доли существенно зависит от ее распространенности. При поражении одного или нескольких сегментов туберкулезный инфильтрат располагается субплеврально и прилежит широким основанием к костальной или междолевой плевре в задних или наружных отделах верхней доли легкого. Объем и интенсивность инфильтрации постепенно уменьшается по направлению к корню легкого. Это аналогично расположению инфильтрации при пневмонии или легочных нагноениях. При локализации инфильтрата вдоль междолевой плевры, по типу перициссуритов, объем инфильтрации уменьшается по направлению к передним отделам доли. Значительно реже инфильтраты располагаются в передних сегментах нижней доли или в средней доле, при этом объем инфильтрации уменьшается по направлению к задним отделам доли. Локализация инфильтративных изменений в области корня легкого свидетельствует о лимфогенной их природе, при переходе процесса из узлов в прилежащую легочную ткань. Небольшие  по объему инфильтраты (до 3см), занимающие часть сегмента, или несколько легочных долек приобретают округлую форму и располагаются в глубине легочной ткани, перибронхиально, лишь на небольшом протяжении соприкасаясь с плеврой (рис.13, 14).

-16-

Рис. 13. Высокоразрешающая КТ. Туберкулезный инфильтрат верхней доли правого легкого состоит из нескольких крупных казеозно-некротических очагов (стрелка), в прилежащей ткани множественные полиморфные очаги лимфогенного отсева.

Рис. 14. Высокоразрешающая КТ. Несколько крупных очагов сливаются в один инфильтрат (стрелки) с тенденцией к округлению формы. В прилежащей легочной ткани единичные, мелкие очаги.

       Реже наблюдается расположение небольших фокусов уплощенной формы вдоль грудной стенки, прилегая к ней широким основанием. Они имеют однородную структуру и нечеткие контуры и практически не встречаются при других заболеваниях, за исключением кортикоплеврального рака. Происхождение их связывают с поражением периферической лимфатической сети в кортикальной зоне легкого.

       Сегментарные и особенно полисегментарные инфильтраты приобретают форму соответствующей анатомической части легкого и во многом напоминают пневмоническую инфильтрацию (рис. 15).

-17-

Рис. 15. Высокоразрешающая КТ. В легочном окне сливная инфильтрация в  S9 и  S10 нижней доли правого легкого, многочисленные очаги отсева в  S8 и  средней доле. Мягкотканное окно, на фоне плотной однородной инфильтрации видны бронхи (симптом «воздушной бронхографии»).

       При этом часть инфильтрата, прилежащая к междолевой плевре имеет четкие вогнутые контуры, а сторона, переходящая в нормальную легочную ткань остается неровной и нечеткой. Важной чертой туберкулезных инфильтратов является более или менее выраженное уменьшение объема пораженной части легкого. Это часто наблюдается при поражении верхних долей и реже в нижних долях. При перициссуритах характерным признаком туберкулезной инфильтрации является вогнутый в сторону уплотненной легочной ткани контур междолевой плевры. Кроме того, уменьшение объема является типичным  признаком длительно существующего, хронического или рецидивирующего воспалительного процесса в легких. В структуре крупных туберкулезных инфильтратов можно обнаружить один или несколько участков казеозного некроза (там нет просветов бронхов), нередко с полостями деструкции (рис.16, 17). В зоне инфильтрации и в окружающей легочной ткани могут быть очаги различной величины и формы, а вдоль края респираторной зоны перифокальная инфильтрация альвеолярного и интерстициального характера (симптом «матового стекла»). Частичное сохранение воздушности легочной ткани в зоне инфильтрации позволяет выявлять при КТ характерное утолщение междольковых и внутридольковых перегородок, стенок мелких бронхов, нечеткие контуры сосудов. Здесь же в стенках долек и ацинусов, располагаются мелкие и милиарные очаги правильной округлой формы.

-18-

-Рис. 16. Округлый инфильтрат в верхней доле правого легкого. Инфильтрат имеет относительно четкие контуры, в центре его мелкая полость распада (стрелка), к медиальной части подходит дренирующий бронх с утолщенными стенками (стрелка). С латеральной стороны к плевре идут тяжи лимфостаза (фигурная стрелка).

       Анализируя особенности туберкулезных инфильтратов по данным КТ, прежде всего их структуру и сопутствующие изменения можно выделить три основных варианта патологических изменений:

1. Совокупность нескольких полиморфных очагов (среди них 1-2 крупных), окруженных распространенной зоной перифокальной инфильтрации интерстициального характера.