Возможности компьютерной томографии в диагностике туберкулеза легких, страница 2

-6-

во накапливается в капсуле неравномерно. Третья стадия возникает при значительном или полном разрушении капсулы  лимфатических лимфоузлов и слиянии их в единый конгломерат. Лимфатические узлы имеют неоднородную структуру с участками пониженной плотности (+10…+25HU), обусловленными гнойным расплавлением казеозно-некротических масс. После введения контрастного вещества капсула узлов уже не видна. В конечной стадии происходит прорыв казеозных масс через стенку прилежащего бронха в дыхательные пути с образованием бронхожелезистого свища (рис. 4). В лимфатическом узле обычно образуется небольшая полость, содержащая воздух.

Рис. 3. Увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы в корне левого легкого, с компрессией прилежащих бронхов (стрелка).

 В легочной ткани могут возникать очаги отсева в результате бронхогенного  распространения инфекции по дыхательным путям. Далее течение ТВЛУ может осложняться развитием лимфогенной или гематогенной диссеминации, плевритом, сдавлением прилежащего бронха (как правило, среднедолевого)  или обтурацией его казеозными массами, что нарушает вентиляцию и может привести к развитию ателектаза.  У пожилых пациентов ателектаз чаще результат роста централь-

-7-

ного рака легкого.  Верификация природы изменений в корне возможна при гистологическом исследовании после бронхоскопии. Однако при КТ можно более детально оценить степень сужения бронха и его протяженность. Более редким осложнением является образование бронхожелезистого свища. В результате некроза бронхиальной стенки казеозные массы из лимфоузла проникают в бронхиальные пути, приводя к бронхогенной диссеминации и вентиляционным нарушениям. В самом лимфатическом узле образуется воздухосодержащая полость деструкции. Такие изменения не выявляются при обычном рентгенологическом исследовании, но отчетливо видны на аксиальных срезах высокоточной КТ и являются одним из преимуществ этого метода.

       Двухсторонние изменения корней легких не типичны для этой формы туберкулеза, что позволяет дифференцировать его от лимфоаденопатий других этиологий.

Рис. 4. Высокоразрешающее КТ, средостенный режим изображения. Бифуркационный лимфоузел после распада соединен свищевым ходом (стрелка) с правым главным бронхом. Увеличены также бронхопульмональные лимфоузлы левого корня легкого (сдвоенные стрелки).

-8-

МИЛИАРНЫЙ И ДИССИМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Милиарный туберкулез характеризуется генерализованным образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках и костях. Реже милиарный туберкулез поражает только легкие и проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного происхождения. При диссеминированном туберкулезе образуются множественные очаги в легких, вначале заболевания преимущественно экссудативно-некротического характера с последующим развитием продуктивного воспаления. Варианты диссеминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения микобактерий туберкулеза выделяют гематогенный и лимфо-

генный  диссеминированный туберкулез. Оба варианта могут иметь подострое или хроническое течение. Бронхогенные диссеминации представляют собой фазу обсеменения отдельных форм туберкулезного процесса. При КТ все формы диссеминаций в легких показывают сочетание очаговых и интерстициальных изменений, степень выраженности последних зависит от длительности заболевания. При острых милиарных и мелкоочаговых гематогенных диссеминациях в легких располагается большое количество мономорфных очагов в 1-2-3-4 мм на всем протяжении легких от верхушек до диафрагмы и от грудной стенки до средостения (рис.5). Очаги имеют правильную округлую или овальную форму, относительно четкие контуры и однородную структуру. Умеренно изменены интерстициальные структуры в виде диффузного утолщения междольковых перегородок. В некоторых из них видны мелкие очаги. Часть очагов располагается в кортикальной и междолевой плевре.

       Подострые гематогенные диссеминации характеризуются наличием в обоих легких сочетанием множественных однотипных и полиморфных очагов с неравномерным расположением, преобладающих в верхних долях. Здесь могут быть не только крупные очаги, но и небольшие инфильтраты с мелкими полостями распада (рис. 6). Более выражены и интерстициальные изменения, утолщения стенок мелких бронхов и междольковых перегородок приводит к характерной сетчатой деформации легочного рисунка вокруг скопления очагов.

-9-

Рис. 5. Высокоразрешающая КТ, острый гематогенно-диссеминированный туберкулез. Мономорфные очаги равномерно расположены в верхних (а) и средних (б) отделах легких. Уплотнены листки междолевой плевры и междольковых перегородок (стрелки).

  Рис.6. Высокоразрешающая КТ, подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Полиморфные очаги с обеих сторон с хаотичным расположением, найболее крупные в верхней доле левого легкого. Сетчатая деформация интерстиция (стрелки).

       При  хронических гематогенных диссеминациях скопление очагов преобладает в верхних долях, прежде всего в верхушечных и задних сегментах. Объем их уменьшается, сосудистый рисунок деформируется, стенки бронхов и интерстициальные перегородки утолщаются, грубые тяжи в легочной ткани идут к костальной и междолевой плевре. При слиянии очагов в инфильтраты, возникают полости деструкции

-10-

различных размеров (рис. 7). В базальных сегментах и средней доле очаги отсутствуют или выявляются в небольшом количестве.

            Рис. 7. Высокоразрешающая КТ. Хронический  гематогенно-диссеминированный туберкулез. Полиморфные очаги хаотично располагаются в легочной ткани. В верхних долях с обеих сторон полости распада (стрелки).