Хронический хеликобактерный гастрит. Язвенная болезнь

2.3.2.3. Хронический хеликобактерный гастрит

Первый номер журнала Digestion за 1998 год открывает передовая статья под названием "Век Helicobacter pylori. Парадигмы утрачены, па­радигмы вновь обретены". Такое название статьи не случайно. Откры­тие, а затем изучение H.pylori совершили революцию в понимании. Здесь мы имеем в виду не только тот факт, что такое, казалось бы "неин­фекционное" заболевание, как язвенная болезнь, оказалось патогенети­чески зависимым от инфекции. Речь идет о том, что научное признание того, что H.pylori является возбудителем хронического гастрита, а через него язвенной болезни и рака желудка, открыло перед исследователями совершенно новую картину возникновения патологических Процессов, новые, до этого нераскрытые механизмы взаимодействия микро- и мак­роорганизма.

нимать другая, более интересная идея — в каком случае для человека H.pylori коменсал, сапрофит или паразит. Причиной этому явилось не только открытие штаммов H.pylori, имеющих разную вирулентность и патогенность, но также и то обстоятельство, что в различных ситуациях (например на фоне лечения) один и тот же штамм может проявлять раз­ную патогенность и вирулентность. M.Blaser (1997) вообще считает, что к H.pylori, как к "медленной инфекции", термины уровня сапрофит, пара­зит, коменсал неприменимы, поскольку микроб реализует свою "пато­генность" с помощью регуляции экспрессии различных генов в той сте­пени, в какой это диктуется реакцией макроорганизма (92). Микроб и макроорганизм формируют тонко настроенную систему равновесия (схема 2), в результате изменения которого и формируется конкретное заболевание с определенными клиническими показателями и прогнозом.

Как видно из рисунка, основными мишенями для H.pylori в слизи­стой сСюлочке желудка являются: эпителиоциты, нейроэндокринные клетки, лейкоциты и лимфоциты. Взаимодействие с каждым видом кле­ток или одновременно с несколькими приводит к ряду событий, из кото­рых наиболее важными являются: качественные и количественные из­менения инфильтрации слизистой оболочки желудка клетками лимфо-идного ряда, изменение желудочной секреции, нарушение клеточного цикла эпителиоцитов. Как видно из этого короткого списка, H.pylori, взаимодействуя с макроорганизмом, изменяет как раз те показатели, ко-

торые тесно связаны с сущностью хронического гастрита: воспалением и клеточным обновлением.

В разделе общей патоморфологии мы подробно описывали такой показатель хронического гастрита как активность, который является обязательным для хеликобактерного гастрита, он — всегда активный. Тем не менее существуют особенности, которые следует обсудить особо.

Помимо чисто морфологических наблюдений картин активности, которые показали, что степень активности гастрита впрямую зависит от степени обсемененности и "адгезии" H.pylori слизистой оболочки же­лудка (93,94), имеются и экспериментальные объяснения этого феноме­на, Установлено, что инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцита­ми стимулируется как непосредственно H.pylori, которые выделяют во­дорастворимый белок активирующий нейтрофилы (95), так и опосредо­вано, путем стимуляции секреции интерлейкина-8 эпителиоцитами же­лудка, а затем и запуском всего воспалительного каскада с секрецией различных цитокинов. И, хотя, точка приложения у них одна — актива­ция лейкоцитарного звена иммунитета, значение их различно.

Белок активирующий нейтрофилы был изучен достаточно хорошо, и были показаны конкретные механизмы, с помощью которых он акти­вирует нейтрофилы. Прежде всего, обработка нейтрофилов водораство­римыми экстрактами H.pylori приводила к экспрессии нейтрофилами CDllb/CDIS, которые стимулировали ICAM-1 зависимую адгезиюЛей­коцитов к эндотелиальным клетками как in vitro, так и in vivo (96). Иссле­дования на крысах показали, что такая стимулированная адгезия нейтро­филов изменяет микроциркуляцию, приводит к дегрануляции тучных клеток, к агрегации лейкоцитов с пластинками (97) и к транссудации (96). Иммуногенность этого белка до настоящего времени не ясна. Ген, коди­рующий его синтез (парА), обнаружен у всех известных сегодня штам­мах H.pylori (12). Видимо, следует признать, что этот белок является уни­версальным для микроба, и, очевидно, что именно это объясняет тот факт, что инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами наблюда­ется при хеликобактерном гастрите всегда. Другое дело, что выражен­ность ее может быть разной, но это, как мы упоминали выше, зависит от степени обсемененности и "адгезии" H.pylori.

В свою очередь, адгезивные свойства H.pylori определяют секре­цию интерлейкина-8 эпителиоцитами, причем наиболее сильно этот фе­номен выражен у штаммов I типа (СадА , VacA'¹'). Интересно, что СадА'¹' штаммам H.pylori характерна степень обсемененности слизистой оболо-; чки желудка в 5 раз большая, чем штаммам без СадА (98), и этим также f регулируется выраженность активности гастрита. Более того, инфици-рование таким штаммом увеличивает экспрессию адгезионных рецепто­ров ELAM-1, клетками эндотелия (46% против 16% у СадА отрицательных штаммов) (99). В последнее время появились данные о том, что не столь­ко СадА, сколько неизвестный белок вызывает все вышеупомянутые эф­фекты, причем ген, кодирующий его сцеплен с СадА геном (100). Таким образом, СадА белок может быть не столько причиной описанных фено­менов, сколько их маркером, однако, это еще предстоит выяснить.

То, что активность — типичный признак гастрита, вызванного H.pylori, показывают исследования других хеликобактерных гастритов. Так, изучение 28 больных, инфицированных Helicobacter heilmannii (ко-йнфекция с H.pylori была исключена), показало, что активным гастрит

был только у 13 больных (101). В то же время гастрит, вызванный H.cinae-di, ничем не отличался от классического, вызванного Н.pylori. (Л.В.Кудрявцева, личное сообщение).

Таким образом, подводя краткий итог обсуждению влияния H.pylori на лейкоциты в слизистой оболочке желудка, можно заключить, что ак­тивность хеликобактерного гастрита вероятнее всего видоспецифична и обусловлена секрецией водорастворимого белка. Адгезивные способно­сти штамма H.pylori для нее не имеют большого значения, в то же время степень активности впрямую зависит от адгезии (вирулентных свойств штамма), определяемой экспрессией СадА или сцепленных с ним генов.

Влияние H.pylori на лимфоциты можно считать определяющим в хронизации гастрита. Еще на заре хеликобактериологии высказывалась гипотеза, что H.pylori может длительное время персистировать в слизи­стой оболочке желудка не только благодаря своим уникальным свойст­вам (способности к адгезии с желудочным эпителием, нейтрализации HCL с помощью уреазы, блокаде желудочной секреции специальным белком, подвижности и т.д.), но и за счет какого-то дефекта местной им­мунной системы, врожденному или приобретенному под действием H.pylori, который не позволяет элиминировать бактерии естественным путем.