Можно отметить некоторые особенности причин смерти оперированных и неоперированных больных, умерших от язвенной болезни. Независимо от локализации язвы в желудке, двенадцатиперстной кишке или при язвах двойной локализации, кровотечение преобладает в группе неоперированных больных (55-65%), у оперированных больных оно составляет 20-40%. Перитонит у больных после операции возник в 40-45%, у неоперированных больных — в 15-26%. Пневмония и тромбоэмболии т<1кже чаще являлись причиной смерти у больных, перенесших операцию по сравнению с неоперированными больными.
Кровотечения в качестве осложнения достоверно чаще встречалась и группе неоперированных больных. При язве желудка оно составило /()%, при дуоденальной язве — 64%, при язвах двойной локализации — Н-1%. У оперированных больных кровотечение не превышало 50%. В то 'ке время, перитонит и перфорация всегда превалировали у больных, пе-I "-'несших оперативные вмешательства, причем наиболее выражено раэ-ш \ ичие при дуоденальной язве, где перитонит составил 87% у оперирован -1 11 ых больных и 30% у неоперированных. Панкреатит, тромбозы и пнев-^^(ония также чаще встречались после хирургических вмешательств,
^Hh,' Следует отметить, что в последнее время частота осложнений яз-^^•нной болезни резко снизилась, связано это, прежде всего, с широким ^^^•юльзованием мощных антисекреторных средств в 80-е годы нашего ^^^Влетия (105) и с применением в последние годы антихеликобактерной ^^Н)апии. Так, в частности было отмечено, что эрадикация Н.pylori приво-^^Нг к уменьшению риска любых осложнений язвенной болезни в 18 раз ^^^В сравнению с теми, у кого бактерию уничтожить не удалось, более то-^^^•экономический эффект в данном случае оказался значительный, так ^^Нс стоимость любых лекарственных средств, потребляемых больными ^^И>вой группы по любому поводу, уменьшилась в три раза (106). Такой ^^^•ультат очевиден, поскольку после эрадикации H.pylori язвы на слизи-^^^Вй оболочке не образуются и, соответственно, кровотечения больше ^^Игеозникают. Интересно, что при сравнении влияния на рецидив крово-^^Впения антихеликобактерной терапии и поддерживающей терапии ^ИКокаторами Н2-рецепторов гистамина у больных с рецидивирующими язвенными кровотечениями оказалось, что при эрадикации H.pylori кровотечения не возникли ни у одного из больных, а при использовании поддерживающей терапии — у 28% в течение первого года наблюдения (107). Это наблюдение исключительно интересно как иллюстрация к известным спорам о том, какой фактор патогенеза язвенной болезни важнее — кислота или H.pylori.
Однако, все вышесказанное можно отнести только к "гастрит-ассо-циированной язвенной болезни". В настоящее время большинство кровотечений из верхних отделов ЖКТ связано с употреблением нестеро-идных противовоспалительных препаратов, которое повсеместно растет, и именно такие кровотечения составляют большинство у пожилых больных, увеличивая у них риск осложнений в пять и более раз (108). Ин-тересно, что употребление нестероидных противовоспалительных средств является независимым фактором риска возникновения кровотечения, в том числе и от H.pylori (109, 110).
Желудок
• Инфекция H.pylori является основной причиной хронического гастрита у человека. В Европе только незвачительная часть (менее 1%) гастритов вызвана H.heilmannii, и около 5% приходится на аутоиммунный гастрит, в развитии которого, как видно из предыдущего раздела, H.pylori также играет определенную роль. Также около 5% приходится на особые формы гастритов. Таким образом, как минимум 90% хронических гастритов являются хеликобактерными.
I Эпидемиологические особенности инфекции и связанного с ней га-| стрита в развитых странах могут быть сведены к следующим положениям;
| 1. хеликобактерный гастрит развивается более чем у 50% инфицированных в детском и подростковом возрасте (до 20 лет);
2. во взрослом состоянии инфищрование H.pylori и развитие хронического гастрита возможно, но наступает редко (частота инфицирова-
ния в год составляет в среднем 0,5%);
3. хеликобактерный гастрит подчиняется феномену когорты, то
есть заболеваемость варьирует между когортами (так у родившихся в на-1 чале века и инфицированность H.pylori и заболеваемость хеликобактер-I ным гастритом выше, чем у тех, которые родились во второй половине века). Это снижение заболеваемости обусловлено резким снижением инфицированное™ в детском возрасте вследствие роста уровня жизни и
гигиены в обществе;
4. осложнения хронического хешкобактерного гастрита, такие как
язвенная болезнь и, возможно, рак желудка имеют эпидемиологические показатели сходные с таковыми прихеликобактерном гастрите (88).
В развивающихся странах инфекция и гастрит имеют некоторые особенности. К ним следует отнести: высокую инфицированность и возникновение хеликобактерного гастрита более чем у 70% населения в детском и подростковом возрасте (что в 3-4 раза больше, чем в развитых странах), более высокая частота ияфицирования в старшем возрасте (более 2% в год), несколько иное распределение осложнений (меньше язвенной болезни желудка) (89). Следует отметить, что к подобным заключениям всегда нужно относиться с осторожностью, так как до сих пор не ясно обусловлены эти различия только социально-экономическими факторами или они действуют в совокупности с этническим и генетическим. Наиболее интересная часть эпидемиологии H.pylori и хеликобактерного гастрита — молекулярная, только начинает изучаться, но уже сейчас ясно, что штаммы в различных странах сильно варьируют.
2.3.2.3.1. Этиология и патогенез
Этиологическая роль H.pylori для хронического гастрита доказана и общепризнанна, подробное изложение этих доказательств приведено в многочисленных зарубежных и отечественных источниках, включая две наши последние монографии по этой проблеме (90, 91). В связи с этим, мы сочли возможным не повторят! изложение постулатов Коха и описание опытов с самозаражением и заражением животных в эксперименте, а остановиться на тех особенностях инфекции, которые интенсивно обсуждаются в последние годы. Интерес в изучении отдельных факторов патогенности H.pylori сменился иатересом к процессу взаимодействия H.pylori и макроорганизма. Место старых споров о том, является ли H.pylori коменсалом, сапрофитом или патогеном для человека стала за-
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.