Средства, блокирующие холинорецепторы, страница 4

другой этиологии. Однако кишечный «паралич», вызываемый антимускариновыми препаратами, длится ограниченное время, так как местные меха­низмы (глава 6) обычно восстанавливают перис­тальтику, по крайней мере частично, спустя 1 -3 дня после начала терапии антимускариновыми сред­ствами.

Некоторые синтетические антимускариновые препараты, как полагают, имеют «спазмолитическую» активность, превышающую их антимускари­новые эффекты. Способность этих средств расслаб­лять кишечник как в отсутствие, так и в присут­ствии холинергических стимуляторов, является результатом отбора препаратов в скрининговых тестах на изолированных тканях.

6.   Мочеполовая система. Гладкие мышцы урет­ры и стенок мочевого пузыря под влиянием анти­мускаринового действия атропина и его аналогов расслабляются, и опорожнение замедляется (рис. 8-5). Это воздействие полезно при лечении спазма, вызванного умеренным воспалительным процессом, но оно создает риск возникновения за­держки мочеиспускания у пожилых пациентов с аденомой простаты. Антимускариновые препараты не оказывают значительного влияния на матку.

7.   Потовые железы. Атропин угнетает терморегуляторное выделение пота. Мускариновые рецеп­торы потовых желез иннервированы симпатически­ми холинергическими окончаниями и чувствитель­ны к антимускариновым препаратам, У взрослых в этой связи температура повышается только после приема больших доз атропина, а у младенцев и де­тей даже обычные дозы могут вызвать «атропиновую лихорадку».

II. Клиническая фармакология средств, блокирующих мускариновые рецепторы

Терапевтическое применение

А. Заболевания центральной нервной системы. 1. Болезнь Паркинсона. Терапия паркинсониз­ма часто является «упражнением» в комбинировании лекарств (глава 27), так как нет какого-либо одного достаточно эффективного средства для лечения это­

го заболевания (обычно продолжительного). Боль­шинство антимускариновых препаратов, предло­женных для лечения этой болезни (табл. 27-1), было разработано до появления леводопы. Их использо­вание сопровождалось всеми побочными эффекта­ми, описанными в этой главе, однако эти вещества остаются в арсенале антипаркинсонических препа­ратов как средства дополнительной терапии.

2. Болезни движения. Антимускариновыми препаратами корригируются определенные вести­булярные расстройства. Скополамин — одно из ста­рейших лекарств против морской болезни, его эффективность не ниже, чем у любого из вновь пред­ложенных препаратов. Его можно назначать в виде инъекций, энтерально или трансдермально (в виде пластыря). Аппликация пластыря обеспечивает значимое повышение концентрации препарата в крови в течение 24-48 часов. К сожалению, тера­певтические дозы препарата, вводимые любым спо­собом, обладают выраженным седативным действи­ем и вызывают сухость во рту.

Б. Офтальмологические заболевания. Точное определение рефракции хрусталика, например у маленьких детей, требует обеспечения цилиарного паралича. К тому же офтальмоскопическое иссле­дование сетчатки облегчается при мидриазе. Поэто­му антимускариновые препараты, применяемые местно в виде глазных капель или мазей, необходи­мы для выполнения полного обследования. Для взрослых и детей старшего возраста предпочтитель­ны короткодействующие препараты (табл. 8-2). Для детей младшего возраста необходим более эффек­тивный атропин, однако при этом повышается воз­можность антимускаринового отравления. Вытека­ние препарата из конъюнктивального мешка через носослезный проток в носоглотку можно умень­шить, используя мази.

Антимускариновые препараты не должны ис­пользоваться для получения мидриаза, если не тре-

ТАБЛИЦА 8-2. Антимускариновые препараты, применяемые в офтальмологии

Препарат	Длительность мидриаза(дни)	Длительность циклоплегии(дни)
Атропин 7-10 Скополамин 3-7 Гоматропин 1 -3 Циклопентолат 1 Тропикамид ¼		7-12 3-7 1-3 ¼-1 ¼

буется пролонгированное действие или циклопле­гия. Стимуляторы а-адренорецепторов, например фенилэфрин, вызывают кратковременный мидри­аз, обычно достаточный для офтальмоскопическо­го обследования (глава 9).

Второе офтальмологическое показание для ис­пользования антимускариновых препаратов — предотвращение образования синехий (адгезии) при увеитах и иритах. Препараты пролонгирован­ного действия, особенно содержащие гоматропин, являются препаратами выбора в этих случаях.

В. Заболевания желудочно-кишечного тракта. Антимускариновые препараты использовались, главным образом, при пептических язвах, пока не были предложены блокаторы Н^-гистаминовых ре­цепторов (глава 64, том 2). В настоящее время анти­мускариновые средства редко принимают по этому показанию, хотя развитие селективных M1-блокаторов, подобных Пирензепину, может изменить тенден­цию. Из более старых препаратов, применяемых в этом случае, предпочтение можно отдать четвертич­ным аммонийным антимускариновым средствам, хотя для значительного уменьшения желудочной секреции требуются большие дозы (табл. 8-3).

ТАБЛИЦА 8-3. Антимускариновые препараты, применяемые для лечения желудочно-кишечных и мочеполовых заболеваний

Препараты	Обычная доза(мг)
Четвертичные амины
Анизотропин	50 (3 раза в день)
Клидиниум	2.5 (3-4 раза в день)
Гликопирролат	1 (2-3 раза в день)
Гексоциклиум	25 (4 раза в день)
Изопропамид	5 (2 раза вдень)
Мепензолат	25-50 (4 раза в день)
Метантелин	50-100 (4 раза в день)
Метскополамин	2.5 (4 раза вдень)
Оксифенониум	5-10 (4 раза в день)
Пропантелин	15 (4 раза вдень)
Третичные амины
Атропин	0.4 (3-4 раза в день)
Дицикломин	10-20 (4 раза в день)
Оксибутинин	5 (Зраза в день)
Оксифенциклимин	10(2 раза в день)
Скополамин	0.4(3 раза в день)
Тридигексетил	25-50 (3-4 раза в день)