Рабочая программа по лучевой диагностике и лучевой терапии, страница 77

2) Развивается легочная гипертензия, функция правого желудочка повышается, наступает его гипертрофия, сердце ротируется против часовой стрелки, верхушка левого желудочка двигается влево и кзади, талия сердца сглаживается, левое предсердие увеличивается и смещает назад левый верхнедолевой бронх, расширяет бифуркационный угол до 900 и более. Увеличенное левое предсердие обычно проступает назад и вправо и на фоне правого предсердия в прямой проекции образует второй контур. Легочная гипертензия проявляется выбуханием дуги легочной артерии, расширением крупных разветвлений и сужением ее мелких ветвей с обеднением легочного рисунка в периферических зонах легкого. В далеко зашедших случаях это дает картину "обгорелого дерева", или симптом "ампутации корней". При нарушении легочной гемодинамики может наблюдаться гемосидероз легких, который на рентгенограмме выглядит, как равномерное мелкоочаговое затемнение с диаметром теней 1-2 мм;

3) Развиваются правожелудочковая недостаточность и застойные явления в большом круге кровообращения. Значительное расширение полости правого желудочка может привести к возникновению относительной недостаточности трехстворчатого клапана. В этих случаях наблюдается расширение сердца вправо за счет гипертрофии и дилетации правого предсердия.

При ультразвуковом исследовании из парастернальной позиции оси левого желудочка передняя створка митрального клапана во время его максимального раскрытия в диастолу имеет куполообразное закругление в сторону задней створки. В середине диастолы прикрытие передней створки митрального клапана происходит замедленно или вообще отсутствует. Кровоток из левого предсердия в желудочек в период диастолы приобретает равномерный характер. Постоянный градиент давления между предсердием и желудочком заставляет створки клапана постоянно находиться в открытом положении. Дилатированное левое предсердие в конце диастолы уже не может обеспечить гемодинамически полное сокращение. Двухмерная эхокардиография позволяет определить диаметр и площадь митрального потока крови: двухфазный или куполообразный. Скорость трансмитрального кровотока увеличена до 1,6-2,0 м/с (норма - до 1 м/с).

 Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность) - неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца. Обусловлена неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Аускультативно проявляется систолическим шумом на верхушке. Недостаточность может быть функциональной (относительной) и органической.

Общие размеры сердца увеличены, талия отсутствует, в прямой проекции наблюдается закругление IV дуги на левом контуре сердца вследствие дилатации и гипертрофии левого желудочка. Кроме того, увеличение левого предсердия обусловливает выбухание III дуги слева. Увеличение левого предсердия определяется также по смещению назад левого верхнедолевого бронха и расширению бифуркационного угла. При большом увеличении левого предсердия тень его может выступать за правый контур сердца в виде добавочной тени. В случаях выраженной митральной недостаточности наблюдаются симптомы регургитации крови и систолической экспансии левого предсердия. Это четко проявляется пульсацией тени пищевода и коромыслоподобными движениями в месте соприкосновения контура левого предсердия с контуром левого желудочка. Признаки нарушения кровообращения в легких выражены слабо или отсутствуют. При левожелудочковой недостаточности может выявиться венозный застой: расширение корней с нечеткими контурами, прослеживаемость сосудистого рисунка до периферии легочных полей.

При ультразвуковой диагностике четких и прямых признаков нет. Это происходит потому, что движения митрального клапана в систолу минимальны, хотя имеет место выраженная митральная регургитация. Определяют косвенные признаки этого порока. К ним относятся: увеличение размера левого предсердия, повышение амплитуды открытия митрального клапана, дилатация полости левого желудочка с повышенной амплитудой движения его стенок, возрастание общего ударного объема. Гораздо эффективнее допплеровская эхокардиография, с помощью которой обнаруживают признаки турбулентного потока.

 Болезнь митральная - ревматический митральный порок: сужение левого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточность левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. В зависимости от их превалирования можно судить о преобладании сужения или недостаточности; реже они выражены в равной степени.

 Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана. Обусловлена неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Может быть функциональной (относительной) и органической. Обычно сочетается с поражением других клапанов сердца, как изолированный порок встречается редко.

Рентгенологически выявляется значительное увеличение сердца за счет расширения правого предсердия и правого желудочка, что обусловливает его трикуспидальную конфигурацию - сердце имеет вид деревянного башмака. Увеличены поперечник сердца и его основание, которым оно прилегает к диафрагме. По левому контуру сердца выступает ствол легочной артерии. Дуга правого предсердия увеличена и смещена вправо, атриовазальный угол расположен высоко. Верхушка сердца приподнята вследствие увеличения правого желудочка, последний участвует в образовании нижней части правого и левого контуров сердца. В общем сердце приобретает шаровидную форму. В левом боковом и первом косом положениях правое предсердие выбухает назад в заднее средостение, а правый желудочек - вперед, уменьшая ретростернальное пространство. Часто можно видеть тень расширенной верхней полой вены. Легочный рисунок обычно выражен нерезко и даже может отсутствовать, застой в малом круге кровообращения не наблюдается.

При ультразвуковом исследовании прямые признаки не определяются. При выраженной регургитации может наблюдаться дилатация правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, увеличение правого предсердия. Информативным методом является контрастная эхокардиография.