Лекарственная и немедикаментозная терапия нарушений сердечного ритма и проводимости, страница 14

Назначение кордарона - медленный, но действенный метод восстановления СР. Соталол оказался менее эффективным, чем хинидин. ААП IС класса весьма эффективны при недавно возникшей МА. При МА давностью менее 7 дней эффективность однократного приема внутрь 300 мг флекаинида и 600 мг пропафенона была одинаковой.

Действительная эффективность внутривенного введения ААП не установлена, поскольку зачастую недавно возникшая МА прекращается самопроизвольно. Попытка восстановить СР с помощью ААП оправдана в первые часы после приступа МА. Широкое применение ААП перед ЭИТ нежелательна, если только не предполагается длительная ААТ.

Сохранение СР не гарантировано ни после ЭИТ, ни после фармакологической конверсии. Медленно высвобождающиеся препараты хинидина- ритмилен, флекаинид, соталол и кордарон превосходят по эффективности плацебо, но почти у половины больных, получающих эти ААП, в течение 1 года происходит рецидив МА.

Лечение БАБ оправдано у больных с предполагаемым повышением симпатической активности, так как БАБ уменьшают частоту рецидивов МА после операций на сердце. Перспективно назначение малых (200 мг/сут) доз амиодарона.

Риск возникновения ПЖТ от ААП при восстановлении СР возрастает при метаболических нарушениях, дисфункции ЛЖ, указаниях на ЖТ в анамнезе, удленении интервала Q-T и относительной брадикардии.

Амиодарон имеет самую низкую частоту проаритмогенных эффектов среди всех ААП.

Прогноз. Длительность МА - самый надежный и значимый прогностический критерий восстановления СР с помощью ЭИТ или ААП и возможности его поддержания.

В эксперименте выявлено прогрессирующее укорочение ЭРП предсердий, если мерцание длится от 6 ч до 4 дней; такое укорочение ЭРП предрасполагает к сохранению МА, а после восстановления СР способствует ее рецидивированию.

Частота восстановления СР при МА снижается с возрастом.

Причины МА являются менее надежным прогностическим критерием эффективности восстановления СР, хотя у больных с ревматическими пороками сердца СР восстанавливается реже и его труднее поддерживать.

Степень дилатации предсердий отражает длительность МА, но размеры ЛП, по-видимому, не оказывают прямого влияния на вероятность восстановления СР или рецидивирования МА, если только размер ЛП не превышает 6 см.

Значимость антикоагулянтной терапии (АКТ) при МА длительностью менее 48 ч до конца не выяснена.

Применение аспирина может быть достаточным у больных моложе 75 лет без факторов риска; если же имеется какой-либо из факторов риска, то предпочтительнее назначить варфарин (непрямые антикоагулянты).

АКТ эффективно снижает частоту ишемических инсультов и эмболий у больных с ХМА. Факторами риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной патологией является АГ, тромбоэмболии в анамнезе и недавно развившаяся сердечная недостаточность.

Тактика выбора ААТ при ПМА.

При ПМА важно как можно быстрее отыскать такие специфические предрасполагающие факторы, как гипертиреоз, легочную инфекцию, эмболию ЛА, гиперсимпатикотонию, связанную с недавним злоупотреблением алкоголем, и первичную патологию сердца.

Оценить насколько вероятно восстановить СР, легко ли будет удержать СР и насколько польза от таких вмешательств превосходит связанный с ним риск. Вероятность длительного поддержания СР после его восстановления низка, если длительность МА 1 больше года или если у больного было несколько рецидивов, несмотря на ААТ. Более того, неизвестно, насколько полезно восстановление СР у больных с бессимптомным течением, когда обеспечивается достаточный контроль за частотой сокращения желудочков и нет противопоказаний для АКТ.

При ПМА, вызванного острым заболеванием, важно контролировать ЧСЖ с помощью осторожного назначения БАБ, дилтиазема или верапамила, а не дигоксина.

Тяжесть симптомов часто связана с ЧСЖ, которую следует снизить как можно быстрее.

Если аритмия длится менее 2 суток, необходимо быстро восстановить СР с помощью ЭИТ или ААП без предшествующей АКТ. Если длительность МА неизвестна, показана АКТ в течение 3-4 нед, прежде чем предпринимать попытку восстановить СР с помощью ЭИТ или ААП.