- при недостаточном эффекте необходимо применять комбинированное лечение ААП. Необходимо сочетать препараты из разных групп или подгрупп, обладающих различными эффектами на электрофизиологические процессы в миокарде. При этом можно сочетать 2 ААП: а) препараты одного класса, чтобы уменьшить их побочные действия; б) препараты разных групп, чтобы усилить действие друг друга(см. табл).
-самые популярные сочетания: а) СГ+хинидин (нельзя хинидин+ритмилен -проаритмогенный эффект!) б) СГ+кордарон (давать в 1/4 дозе оба препарата!).
-любой ААП можно сочетать с: а) кордароном (и даже с БАБ); б) мекситилом; в) БАБ (+ всегда препараты калия!) -при комбинированной ААТ: сначала используют 1/2 дозу каждого препарата, а затем повышают дозу до 2/3 дозы каждого; пожилым давать 1/2 дозу; с СГ любой ААП использовать в 1/2 дозе (того и другого).
-нерационально комбинирование между собой препаратов класса IC из-за опасности развития нарушений проводимости, а также препаратов класса IB, учитывая возможность потенцирования нейротоксического действия.
- как и при лечении других ССЗ, выбор ААП осуществляется прежде всего на основе учета побочных эффектов препарата и противопоказаний к его назначению. Именно поэтому самый эффективный ААП кордарон, как правило, используют в качестве "последнего средства", при отсутствии эффекта от всех других препаратов.
- при необходимости длительной непрерывной терапии требуется подбор препаратов, которые наряду с достаточной эффективностью обладают минимальными побочными действиями; при этом необходимо подобрать минимальную эффективную дозу препарата;
- проведя курс ААТ, отменять надо постепенно( избежать синдрома ртмены и постепенная отмена ,как правило, соответствует психологической настроенности пациента).
- ГБО-терапия, оказывая непосредственное АА действие, в тоже время способствует повышению эффективности медикаментозного лечения аритмий и может использоваться в сочетании с последним.
Побочные действия основных ААП:
-диспепсии (хинидин, ритмилен, новокаинамид в первую очередь);
-дизурии (атропиновые препараты и ритмилен);
-головокружение, нарушение зрения (центрального действия): этацизин, аллапинин;
-гипотония (БАБ, верапамил);
-эффекты кордарона: кожа с голубым оттенком надолго сохраняется; фотодерматозы; жировая дистрофия миокарда; ДТЗ и гипотиреоз; альвеолярный фиброз (редко);
-проаритмический эффект. Любое действие ААП может вызвать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект, то есть, наоборот, способствовать возникновению или продолжению аритмии. Вероятность аритмогенного эффекта довольно высока и в среднем составляет около 10% для любого ААП. С другой стороны, эффективность ААП при различных видах аритмий очень редко достигает 80-90% и в большинстве случаев составляет 50-60%. Таким образом, вероятность получения ААЭ, отсутствия эффекта или аритмогенного действия при назначении большинства ААП составляет соответственно 50-60, 30-40 и 10%. Причем это соотношение наблюдается чаще при экстрасистолическом варианте аритмий. Напротив, у тяжело больных с тяжелыми приступами тахиаритмий и выраженными изменениями миокарда эффективность ААТ гораздо меньше, а вероятность аритмогенного действия заметно возрастает.
Самыми аритмогенными препаратами являются 1)СГ; 2) этацизин; 3) хинидин; 4) новокаинамид (хотя последний один из самых эффективных).
Показания к лечению НСР:
-когда НСР вызывают нарушения гемодинамики;
-когда НСР прогностически неблагоприятны (высокая градация ЭС по Лауну и т.д.);
-выраженные субьективные ощущения при НСР.
Лечение НСР: никогда не начинать лечение с ААП, так как чаще это комплексное лечение и чаще необходимо лечить в первую очередь основное заболевание (алкогольная КМП, ДТЗ, ИМ и т.д.) и скорригировать факторы, вызывающие НСР (электролитные, гормональный дисбаланс, метаболический ацидоз, влияние в том числе ААП и СГ и др.).
Следует избегать применения сильнодействующих ААП (побочный эффект), а назначить медикаменты оказывающие некоторое благоприятное действие на сердечный ритм, например валокордин, настойку боярышника, ландыша, беллоид.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.