Не всегда ПМА надо лечить; если приступы часты и плохо купируются, то их купировать не следует (каждый приступ - угроза тромбоэмболических осложнений, поэтому для больных со стойкой МА рекомендуют регулярное применение дезагрегантов). Пытаться восстановить синусовый ритм следует у больных с давностью аритмии не более 1-2 лет, при отсутствии значительной гипертрофии и изменений миокарда предсердий и желудочков, резкого увеличения камер сердца. При этом начинать терапию тремя препаратами : верапамил, СГ или БАБ (20 мг 4-5 раз в сутки), или хинидин (по 0,2 г 5-6 раз в сутки) с целью урежения ЧСС; часто во время урежения ЧСС происходит восстановление синусового ритма. Собственно купирование ПМА проводить с помощью : новокаинамида, хинидина, кордарона или этацизина, эффективность которых примерно одинакова (70 - 80%). Если длительность зубца Р на ЭКГ более 110 мс или на ЭхоКГ предсердия более 45 мм, то неблагоприятно купировать повторные ПМА.
ЭИТ является самым распространенным и эффективным методом восстановления СР при МА (B.Lown.1962). Хотя ЭИТ имеет ряд побочных эффектов: гипотония, снижение сократимости ЛЖ и отек легких, угнетение синусового узла и другие серьезные НРС(..). Несмотря на это, ЭИТ остается наиболее эффективным методом восстановления СР при МА (более чем у 80% больных).
В 1989 г. (S.Livy) начали использовать внутреннюю ЭИТ через катетер в нижней части правого предсердия. Сегодня перспективно использование дефибриллятора (кардиовертера) при лечении больных с клиническими признаками рецидивирующей МА, которая не поддается ААТ и требует повторных кардиоверсий. Но при наличии однокамерного искусственного водителя ритма повышается частота возникновения ПМА.
В.Л.Дощицин считает, что для купирования ПМА наиболее действенным является аймалин (гилуритмал), который вводится медленно в дозе до 100 мг, и новокаинамид, применяемый аналогично в дозе до 1 г.
Кроме того, эффективны: ААП IA, IC, III классов; Целесообразность и эффективность антикоагулянтной терапии до и после устранения стойкой МА не доказаны, хотя многие авторы рекомендуют назначать гепарин или непрямые антикоагулянты в течение 1-3 нед до и после восстановления синусового ритма.
Для удержания СР после ПМА: IA+IB; IA+II или изолированное назначение амодарона, пропранолола, хинидина (предпочтительнее пролонгированные формы), дизопирамид, этацизин. Определенной эффективностью обладают также пульснорма, верапамил, препараты дигиталиса.
При постоянной форме МА: при тахисистолической форме - снижение ЧСС с помощью СГ, верапамила, обзидана или их сочетанием (лучше СГ + верапамил). Самым эффективным при этом является кордарон, но он же является и препаратом "резерва".
При недавно возникшей МА фармакотерапия эффективна у 40-90% больных. СР сохраняется в течение 1 года у 30% больных, не получающих ААТ, и у 50% больных, получающих ее. Успешное восстановление и поддержание СР наиболее вероятны при недавно возникшем МП. При частых и упорных пароксизмах МА необходимо учитывать, что поддержать оптимальную частоту ритма, стабилизировать состояние и самочувствие пациента при стойком мерцании предсердий значительно легче, чем при пароксизмальном.
До широкого применения ЭИТ хинидин был препаратом выбора для восстановления СР. Хинидин в настоящее время редко используется из-за дороговизны, необходимости большого временного промежутка для восстановления СР, потенциальной опасности и меньшей эффективности, чем ЭИТ.
По мнению большинства врачей, дигоксин способствует восстановлению СР, но доказательств в пользу такого предположения мало. ЭФ-е влияния дигоксина на ткань предсердий (укорочение ЭРП предсердий ,что ведет к увеличению ЧСЖ) дает основания усомниться в его потенциальной полезности при восстановлении СР. Дигоксин не предотвращает возникновения ПМА и может способствовать ее переходу в хроническую форму. Он может ослаблять эффективность кордарона при профилактике МА.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.