ЛЕЧЕНИЕ
"Стандартная терапия " мелфоланом и преднизолоном (МР) или комбинациями с добавлением алкилирующих агентов и/или антрациклина обеспечивает уровень ответа (редукция > 50% опухолевой массы) почти у 50% пациентов, с истинной полной ремиссией (ПР) ( отсутствие моноклональной гаммапатии в сыворотке или моче и нормальный аспират/биопсия костного мозга у не более 5% пациентов. Средняя продолжительность безрецидивной выживаемости и общей выживаемости не превышает соответственно 18 и 30 – 36 месяцев в зависимости от групп риска; о лечении не сообщалось. Таким образом, на протяжении почти трех десятилетий клинических испытаний с использованием лечения в стандартных дозах прогноз пациентов с ММ не оказался улучшенным, что отражает высокую лекарственную резистентность даже при вновь установленном диагнозе ММ к исследованным препаратам, возможно, как результат комплексных генетических повреждений.
VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон).
Высокадозная пульс-терапия дексаметазоном (DEX), один или в комбинации с длительными инфузиями винкристина и доксорубицина (VAD), представляет собой эффективный режим спасения и, когда используется прежде других средств, вызывает более выраженную и быструю циторедукцию в опухоли, чем стандартный МР или подобные ему режимы, возможно - благодаря DEX – ассоциированному апоптозу плазматических клеток. Общая выживаемость, однако, не увеличивается, возможно из-за того, что эти режимы не поражают пре-плазмоцитарные клетки - предшественницы, которые могут продуцировать эндогенный ИЛ-6 и таким образом быть защищенными от DEX – индуцированного апоптоза.
Дополнительная терапия.
Интерферон (IFN) оценивался как один из компонентов индукции ремиссии и как одно из поддерживающих средств, а также как средство спасения. Хотя безрецидивная выживаемость удлиняется при назначении ИФН, его влияние на общую выживаемость незначительно. Эритропоэтин (EPO) эффективен при ММ - ассоциированной анемии у около ? пациентов и особенно полезен при персистирующей анемии,обусловленной необратимой почечной недостаточностью при резистентной ММ. Важным дополнением к терапии ММ, особенно пациентов, страдающих костными повреждениями, является использование новых бисфосфонатов , таких как памидронат, которые не только отдаляют начало проявлений нарушений скелета, но и, что довольно интересно, могут увеличивать выживаемость, возможно, путем прерывания различных цитокиновых реакций, вовлеченных в прогрессирование ММ.
МИЕЛОСТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРПАПИЯ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК.
Высокодозная терапия, влияющая на уровень костномозгового кроветворения, была внедрена в середине 80-х. Использование аутологичных стволовых клеток переферической крови, выделенных после назначения гемопоэтического ростового фактора (т.е. гранулоцитарного КСФ или гранулоцитарно – макрофагального КСФ) – одного или в комбинации с высокими дозами циклофосфамида, делают аутотрансплантаты еще более практичными и более обещающими, чем ранее.
Это лечение также стало безопасным в результате короткой продолжительности аплазии костного мозга ( в среднем 7 дней, когда гранулоцитов менее 500/мкл и тромбоцитов менее 50000/мкл), особенно когда костномозговой резерв не нарушен длительным лечением алкилирующими агентами, поражающими стволовые клетки, такими как мелафн и nitrosoureas. Свыше 1000 пациентов до и более 70 лет наблюдались в исследованиях аутотрансплантации. Рандомизированные и описательные исследования недавно продемонстрировали преимущество высокодозной терапии над стандартным лечением в отношении ремиссий – вплоть до 40-50 % - и увеличения средней продолжительности безрецидивной и общей выживаемости до 3 и 5 лет (соответственно). Большинство благоприятных прогностических факторов, связанных с безрецидивной и общей выживаемостью после аутотрансплантации, включали низкие уровни β2M и полную ремиссию перед трансплантацией; отсутствие “неблагоприятной цитогенетики” (т. е. аномалий в хромосомах 11-й и 13-й); < 12 месяцев стандартной терапии, предшествующей трасплантации, и не – JgA – миелому. Комбинации этих важных прогностических факторов обеспечивают терапевтический подход к пациентам с ММ, учитывающий риск. Текущее исследование оценивает клинический эффект двойных трансплантантов и истощения опухолевых клеток при аутотрансплантациях посредством позитивной или негативной селекции. Из-за почти полного отсутствия почечного клиренса высокодозная терапия мелфаланом обычной продолжительности не должна назначаться пациентам с почечной недостаточностью, которую может иметь большинство из-за значительной опухолевой циторедукции.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.