Большую информативность, чем методика усиления, имеет динамическая КТ, которая позволяет прослеживать пассаж и накопление рентгеноконтрастного вещества в ткани новообразования, а также определять в ней зоны, вовсе лишенные кровотока. При этом в отличие от сосудистой структуры, где при ДКТ отчетливо регистрируется пик рециркуляции, обусловленный вторичным прохождением болюса через исследуемый слой, в опухолях рециркуляция как бы «отсутствует» - на самом деле она маскируется накоплением контрастного вещества в тканях новообразования (рис.122). ДКТ позволяет также проводить дифференциальную диагностику опухолей и сосудистых аномалий в области ММУ, в частности, эктазий, аневризм, в которых кровоток изменен мало, а феномен усиления и вовсе отсутствует.
Цистерны мостомозжечкового угла на стороне поражения бывают, как правило, расширенными - этот симптом является общим для всех экстрааксиальных (внемозговых) опухолей задней черепной ямки (рис.117). Лишь при наличии крупных (более 5 см в диаметре) новообразованиях, более интимно связанных с оболочками мозга, цистерны не расширяются из-за перитуморозного воспаления. При значительных размерах опухоли (от 4 см и более), может наблюдаться отек мозгового вещества, что бывает и при распространении новообразования по намету мозжечка. После усиления плотность участков мозгового вещества, прилежащих к опухоли, как правило, возрастает и на этом фоне более отчетливо визуализируются участки отека мозговой ткани (рис.117).
Рис.120 Накопление рентгеноконтрастного вещества в изоплот-ной опухоли левого слухового нерва (рецидив после оперативного вмешательства).
Рис.121 Накопление рентгеноконтрастного вещества в низкоплотной опухоли правого слухового нерва.
Рис.122 Динамическая КТ у больного с опухолью правого слухового нерва. Кривые транзита болюса рентгенокон-трастного вещества в базилярной артерии (1) и опухоли (2); А - артериальный пик. Р - пики рециркуляции в базилярной артерии (пояснения в тексте).
Примерно у трети пациентов опухоль распространяется вверх по намету мозжечка (рис.123). Гораздо реже (примерно у 8%) она переходит в среднюю черепную ямку (рис.124). Как правило, у этих больных, а также при больших размерах опухоли на компьютерных томограммах видны вторичные признаки, характерные для объемного патологического воздействия в полости черепа: смещение и сдавление IV желудочка мозга (рис. 117), а также связанная с этим супратенториальная гидроцефалия (рис.125).
Рис.123 КТ больного с опухолью левого слухового нерва, которая распространяется вверх по намету мозжечка. Височные рога боковых желудочков расширены, IV желудочек мозга уплощен.
Рис.124 КТ больного с опухолью левого слухового нерва. Низкоплотный патологический очаг в левой половине задней черепной ямки распространяется и на среднюю черепную ямку.
Рис.125 Супратенториальная гидроцефалия у больного с крупной опухолью правого слухового нерва. Боковые желудочки мозга резко расширены.
а б
Рис.126 КТ больного с невриномой левого слухового нерва до (а) и после (б) усиления. Из-за перитуморозного воспаления газ не проник в боковые цистерны моста.
Рис.127 а Тот же больной, что и на рис.126. Начало оперативного вмешательства - вынесение кожных меток.
Рис.127 б Тот же больной: интраоперационная фотография через микроскоп. 1 - опухоль, 2 - VIII нерв, 3 - передняя нижняя мозжечковая артерия, 4- задняя поверхность пирамиды левой височной кости.
Рис.128 а Тот же больной: опухоль частично отделена от левого слухового нерва и артерии и отведена кпереди. Обозначения те же, что на рис.127
.
Рис.128 б) Тот же больной через 4 месяца после операции:КТ-признаки продолженного роста опухоли левого слухового нерва. в) Через 4 года после реоперации: выраженная атрофия вещества мозжечка в зоне оперативного вмешательства, признаков рецидива опухоли нет.
Таким образом, обнаружение на компьютерных томограммах хорошо усиливающегося опухолевого узла в области внутреннего слухового прохода и/или вторичных признаков новообразования - смещения или сдавления IV желудочка, могут свидетельствовать, при наличии соответствующей клинической симптоматики, об опухоли слухового нерва. Однако эти признаки, хотя и с меньшей частотой, встречаются и при других новообразованиях мостомозжечкового угла.
Менингиомы задней поверхности пирамиды височной кости встречаются гораздо реже, чем опухоли слухового нерва. Почти все новообразования этой группы имеют овальную или подобную овалу форму, их поверхность образовывает с пирамидой височной тупой угол кости (рис.130). Располагаться они, кстати, могут, в том числе и в области слухового прохода. Плотность менингиом бывает различной: в 20% случаев ни могут быть изоплотными, но все же в 80% им присуща повышенная (более 35 Н) рентгеновская плотность. В последнем случае в тканях новообразований при гистологическом исследовании всегда обнаруживаются высокоплотные включения – кальцификаты, псаммоматозные тельца. Поэтому менингиомы с повышенной рентгеновской плотностью и усиливаются в меньшей степени (всего на 10...15 Н), чем изоплотные, денситометрические показатели которых возрастают после введения рентгеноконтрастного вещества на 40...50 единиц Хаунсфилда. По этой же причине второй пик бимодальной гистограммы при данных опухолях сдвигается вправо, в сторону высоких плотностей.
Есть еще одни редкий, но, по мнению Н.В.Верещагина с соавт.[20] M.R.Mayberg и L.Symon [209], решающий симптом, который считается патогномоничным для менингиом – это наличие локального гиперостоза на задней поверхности пирамиды височной кости. Чаще такой гиперостоз сопровождает менингиомы, развивающиеся из оболочек большого мозга. Этому феномену есть весьма простое объяснение – локальный гиперостоз требует определенного времени для своего «созревания», а в стесненных условиях задней черепной ямки симптомы сдавления структур мозжечка развиваются весьма быстро, так что реакция костной ткани на присутствие опухоли просто не успевает за её ростом.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.