Рентгенологическое исследование является неотъемлемой составной частью диагностического комплекса, применяемого в настоящее время для обследования больных с опухолями слухового нерва. При этом рентгенологические данные, как правило, имеют решающее значение в определении показаний к оперативному вмешательству по поводу невриномы, а также в выборе способа хирургического вмешательства и его объема [39.40]. Вместе с тем известно, что на стандартных обзорных снимках черепа из-за проекционных наслоений различных тканей многие детали структуры пирамид височных костей, важные для оценки ее состояния, четко не идентифицируются. Так, G.Valvassori [301] сообщает о том, что с помощью традиционной рентгенографии, в том числе произведенной в специальных укладках, удается выявить опухоль слухового нерва лишь у 50% больных. Многопроекционная тонкослойная томография позволяет повысить подобный показатель до 78%. Эти данные подтверждают исследования J.Osborne [219], который приводит уровень безошибочности диагностики в 84% при использовании томографии пирамид височных костей.
Трудности рентгенологической диагностики новообразований слухового нерва связаны, по меньшей мере, с двумя основными причинами. Во-первых, традиционные методики (рентгенография и томография) позволяют увидеть лишь косвенные симптомы опухоли: например, повышение внутричерепного давления и/или местные изменения костей, возникающие вследствие атрофии или эрозии костной ткани. Однако известные трудности в укладке головы при снимках в специальных проекциях и томографии, естественная физиологическая асимметрия черепа, вариабельность формы внутренних слуховых проходов у разных людей иногда приводят к ложно-положительным диагнозам [25,112,220].
Так, M.Mlkhael с соавт. [211,212] обследовали с помощью различных рентгенологических методик 221 больного с опухолями мостомозжечкового угла. При этом они установили, что информативность многопроекционной томографии в распознавании неврином слухового нерва не превышает 66,7%, уровень ложно-положительных результатов достигает 26,7%, а ложно-отрицательных (нераспознанные опухоли) - 33%.
Во-вторых, существенным ограничением использования многопроекционной томографии для поиска опухоли слухового нерва является высокая лучевая нагрузка на хрусталик. При отсутствии защиты его свинцовыми пластинками поглощенная доза составляет 10,5 рад от серии томограмм [112].
Использование же контрастных веществ , вводимых в цистерны моста, всегда сопряжено с определенным риском развития осложнений вплоть до гибели пациентов. При этом достаточно часто врачи встречаются с ложно-положительными результатами, причинами которых являются: небольшой по объему внутренний слуховой проход (ВСП), воспаление и спайки оболочек мозга, в том числе в области боковых цистерн моста, сосудистая петля передней нижней мозжечковой артерии и её аневризмы, аномалии базилярной артерии и т.п. [95,112,146,186,225,256].
Указанные трудности рентгенологического выявления опухолей слухового нерва в значительной мере преодолимы при использовании компьютерной томографии. Пожалуй, это единственная область ЛОР-патологии, где использованию КТ посвящено значительное количество работ [46,47,128,154,165,166.213,228,238,294]. Во многих публикациях подчеркивается высокая информативность КТ в определении локализации и объема опухоли слухового нерва. K.Davis с соавт. [149] сообщили, что все опухоли диаметром более 2 см могут быть выявлены при проведении контрастного усиления и общий уровень безошибочности диагностики этих новообразований после внедрения в клиническую практику КТ достиг 80%. B.Robblns и W.Marshall [237] смогли диагностировать лишь 6 из 37 опухолей слухового нерва без усиления и ещё 23 - после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества (всего у 85% больных).
Существенно повышает возможности выявления невриномы VIII нерва применение компьютерно-томографической цистернографии (КТЦГ) с контрастированием подоболочечных пространств мозга амипаком [46,164,204], или с введением эндолюмбально небольшого количества газа [120,123,128,227,234.270] (так называемая "компьютерно-томографическая газовая цистернография" или "КТЦГ").
Наиболее частыми причинами направления больных на компьютерно-томографическое исследование являются жалобы на тугоухость, шум в ушах, головокружение, шаткость походки.
Длительность существования клинической симптоматики у этих пациентов обычно составляет месяцы и даже годы. Снижение слуха на пораженное ухо в той или иной степени отмечают все пациенты, причем в незначительной степени оно выражено примерно у 15%, в умеренной - 56% больных; выраженное снижение слуха вплоть до полной глухоты отмечает примерно треть пациентов.
На рентгенограммах (томограммах или зонограммах) у этих больных внутренний могут присутствовать такие симптомы, как расширение внутреннего слухового прохода (в четверти наблюдений это расширение присутствует на противоположной опухоли стороне!), односторонний остеопороз верхушки пирамиды височной кости и даже деструкция пирамиды. Необходимо отметить, что очерченная рентгенологическая симптоматика новообразования в мостомозжечковом угле присутствует у большинства пациентов, хотя степень выраженности таких проявлений бывает разной.
Одним из наиболее часто встречающихся на компьютерных томограммах симптомом, как, впрочем, и на обычных рентгенограммах, является расширение внутреннего слухового прохода (рис.114). У некоторых пациентов (примерно у 5% больных) при наличии опухоли внутри прохода его расширения не происходит. Степень расширения ВСП к моменту направления на исследование варьирует в широких пределах и составляет, по данным ряда авторов, справа - 7.9±2.8 мм (от 4 до 18 мм), слева - 10.1±2.9 мм (от 5 до 14 мм). Следует, однако, отметить, что различия между этими показателями статистически недостоверны (р > 0,05).
Рис.113 Рентгенограмма (а) и томограмма (б) больного с опухолью слухового нерва слева: диаметр ВСП на стороне поражения существенно увеличен.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.