Компьютерная томография в диагностике патологии уха, страница 20

У части пациентов газ может выполнять ВСП лишь частично,  но вы­пуклый  (в  сторону прохода) его контур всегда свидетельствует об отсутствии роста опухоли в канале  (рис. 147). 

Рис.146  КТ-цистернограммы пациентов с клиническими  призна­ками опухоли слухового нерва: а) ВСП расширен, опу­холь в нем отсутствует, видны лицевой  (кпереди)  и слуховой (кзади) нервы; б) ВСП не расширен, опухоли нет, сосудисто-нервный пучок тесно прилежит к задней стенке ВСП.

При опухолях слухового нерва газ, как правило, не проникает во внутренний слуховой проход, но хорошо очерчивает выпуклую поверхность ново­образования (рис.148). При относительно  больших  его  размерах (более 2 см) газ распространяется в цистерны плохо, поэтому точно опре­делить границы опухоли на КТ-цистернограммах зачастую не представляется  воз­можным. Если  же невринома располагается во внутреннем слуховом проходе и лишь незначительно выступает в цистерны мостомозжечкового  угла,  распознавание её не составляет особого труда.  В последнем случае применение газовой КТ-цистернографии является осо­бенно необходимым,  так как,  зачастую, клиническая симптоматика невриномы слухового нерва бывает выраженной,  а при  нативной  КТ признаков новообразования найти не удается.  В качестве иллюстрации этого положения приводим следую­щее наблюдение.

Рис.147  Неполное проникновение газа в левый ВСП (а). На КТ-цистернограмме с увеличением (б) виден вдающийся  в проход  "выпуклый"  контур  газового  пузырька, что свидетельствует об отсутствии опухоли внутри ВСП.

Рис.148  Газовые КТ-цистернограммы у больных с опухолями слуховых нервов, выходящими (а) и не выходящими (б) за пределы ВСП.

Пациентка 40 лет. Два года назад появились головная боль и шум в левом ухе, к которым постепенно присоединились приступы тошноты. Лечилась по поводу отосклероза,  но клинические прояв­ления болезни  нарастали.  Обследована  ЛОР-специалистами. Отоскопическая картина  была  нормальной,  признаки пареза лицевого нерва не определялись.  Вкусовая и слезоотдели­тельная функции не нарушены.  Аудиологическое исследование выя­вило глухоту  на  левое  ухо и отсутствие латерализации в опыте Вебера. На тональной  аудиограмме  зарегистрирована  выраженная тугоухость на  левое  ухо  по  типу  нарушения звуковосприятия. Вестибулярная функция - без существенной асимметрии. При электронистагмометрии выявлено   возбуждение  левого  лабиринта.  На рентгенограммах височной кости в укладке по Стенверсу  расшире­ния и асимметрии ВСП с обеих сторон не найдено.  На пневмобульбограммах задние ликворные пути свободно проходимы,  топография IV желудочка не изменена. При КТ с внутривенным усилением пато­логических объемных образований в задней черепной ямке не  най­дено.

В связи с диссоциацией между жалобами и клинической картиной и данными нативной КТ больной выполнена газовая КТ-цистернография с введением 5 мл углекисло­го  газа  эндолюмбально. При этом обнаружена  опухоль  слухового  нерва, расположенная  непосредственно внутри  ВСП и не выходившая за его пределы (рис. 149).  Больная оперирована транслабиринтным доступом.  Функция слухового нерва была полностью сохранена.

Рис.149  Газовая КТ-цистернограмма больной 3., 40 лет. В ле­вом ВСП имеются патологические массы  с  "выпуклым" внутрь черепа контуром,  препятствующие проникнове­нию газа в проход: невринома слухового нерва, внутриканальное расположение.

У части пациентов газовая КТ-цистернография помогает выявить неопухолевую патологию в мостомозжечковом углу, которая очень часто симулирует клинику невриномы  слухового нерва. Чаще всего в качестве такого «хамелеона» выступают так называемые "сосудистые петли"   передней   нижней   мозжечковой    артерии (рис.150), а также эктазия лабиринтной артерии (рис. 151). Нам показалось интересным проиллюстрировать данное положение следующим клинически наблюдением.

Больной М,  37  лет.  Жалуется  на снижение слуха на левое ухо. Болен в течение семи лет, неоднократно обследовался в ЛОР и нейрохирургических стационарах. При осмотре: корнеальный реф­лекс живой,  симметричный с обеих сторон. Шёпотная речь слева -1 м,  опыт  Рине - положительный.  Указательные пробы выполняет правильно, адиадохокинеза нет.  Затухающий нистагм при  взгляде вправо. При  вертебральной ангиографии патологии сосудов в зад­ней черепной  ямке  не  отмечено.  На  рентгенограмме  пирамиды височной кости  в  укладке по Стенверсу определяется расширение левого внутреннего слухового прохода до 8 мм.  На  компьютерных томограммах  с  введением  5  мл углекислого газа эндолюмбально (рис.037а) выявлена петля передней нижней мозжечковой артерии, которая верифицирована во время операции (рис.1506.в).

Рис.150а  КТ больного М., 37 лет. Сосудистая петля в области левого ВСП, заходящая в него и сдавливающая слухо­вой нерв (электронная обработка изображения).

б                   в

Рис.150  б) и в) Тот же больной - этапы оперативного вмеша­тельства  (интраоперационные  фотографии):  хорошо видна сосудистая  петля,  перекидывающаяся   через слуховой нерв.

Рис.151  КТ больного с правосторонней нейросенсорной  тугоухостью: видна сосудистая  петля  в области  правого ВСП (а); интраоперационные  фотографии  (б,в)   под микроскопом: резко  увеличенная лабиринтная артерия (1) идет между слуховым (2) и лицевым (3)  нервами, сдавливая их и вызывая симптоматику ретрокохлеарной опухоли.

Рис.152  Газовая КТ-цистернограмма больного М., 19 лет. Опу­холь левого слухового нерва (пояснения в тексте).

Газовая КТ-цистернография  существенно  расширяет  возмож­ности диагностики опухолей слухового нерва,  в особенности  не­больших и  расположенных  внутри  слухового прохода.  По нашему мнению ее проведение показано  всем  больным  с  отрицательными данными традиционной КТ.  Чувствительность этого метода чрезвы­чайно высока;  ложноотрицательные результаты возможны лишь  при нарушении методики исследования. Кроме того, КТЦГ позволяет де­тально изучить особенности анатомического  строения  мостомозжечкового  угла у каждого конкретного больного,  что делает ре­зультаты обследования более объективными и способствует  плани­рованию  и проведению индивидуализированного хирургического ле­чения.  В целом же с помощью  газовой  КТ-цистернографии  можно дифференцировать опухоль и арахноидит ММУ. патологию других от­делов височной кости.  Это,  в свою очередь,  снижает риск  для, здоровья пациента, связанный с диагностической и. , зачастую, не­оправданной операцией,  способствует ускорению  и  полноте  его выздоровления, в том числе - сохранению слуховой функции.