Наследственные коагулопатии. Гемофилия А. Классификация. Клиника. Осложнения. Диагностика. Лечение, страница 6

Облегчается диагностика тем, что в клинической практике наиболее часты две разновидности болезни Виллебранда — I типа (около 70% всех больных) и НА типа (10—12%). Именно на эти формы, которые характеризуются идентичными нарушениями и отличаются друг от друга лишь уровнем антигена, связанного с фактором Виллебранда, должно быть направлено распознавание. От них легко отличается форма IIB по повышенной ристомицин-агрегации при сниженной активности фактора Виллебранда в плазме, а также псевдоболезнь Виллебранда, при которой повышенная ристомицин-агрегация сочетается с нормальным содержанием в плазме фактора Виллебранда и его антигена (см. табл. 18). Для IV типа болезни характерно устойчиво нормальное время капиллярного кровотечения, но в связи с тем что этот "показатель нормализуется временами и при других типах заболевания, указанный критерий часто недостаточен для точного распознавания.

Если не проводится определение антигена, связанного с фактором Виллебранда (VIII: РАг) в плазме и в тромбоцитах, то невозможно разграничение подтипов болезни Виллебранда I типа, а также четкое разграничение типов I, IIА, IIC.

Вместе с тем постановка диагноза болезни Виллебранда с неполным типированием ее вполне реальна и основывается на следующей совокупности признаков:

1) аутосомное (в подавляющем большинстве случаев аутосомно-доминантное) наследование болезни;

2) микроциркуляторный (при более легких формах) или смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип кровоточивости;

3) значительное удлинение времени капиллярного кровотечения при всех формах болезни в фазе усиления геморрагического синдрома, кроме типа IV; ;

4) снижение ристоцетин (ристомицин)-агрегации тромбоцитов (при всех типах, кроме IIB и псевдоболезни Виллебранда);

5) нормальная агрегация тромбоцитов под влиянием бычьего фактора VIII (одно из отличии от тромбоцитодистрофии Бернара — Сулье, см. табл. 9);

6) снижение активности фактора Виллебранда в плазме (при всех типах, кроме III);

7) снижение уровня антигена, связанного с фактором Виллебранда, в плазме и (или) тромбоцитах;

8) снижение коагулянтной активности фактора VIII:К (при выраженной изменчивости этого показателя) (наиболее характерен для I типа болезни Виллебранда); этот сдвиг устраняется трансфузиями не только нормальной плазмы или криопреципитата, но и плазмы больных гемофилией А;

9) частое нарушение адгезивности тромбоцитов к стеклу, особенно в закрытой системе (метод Зальцман) при нормальных показателях агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ, адреналина (норадреналина), арахидоновой кислоты и др. (отличие от многих тромбоцитопатий).

К этим основным диагностическим признакам добавляется ряд важных функциональных характеристик, облегчающих распознавание редуцированных вариантов болезни Виллебранда и дифференциацию последних с гемофилией._А. К ним относятся следующие особенности, выявляющиеся при болезни Виллебранда [Федорова 3. Д. и др., 1975; Суховеева Е. Я. и др., 1975]: а) постепенное, а не немедленное нарастание активности фактора VIII в плазме больных после трансфузии антигемофильной плазмы (у больных гемофилией максимум активности отмечается сразу же после трансфузии, а затем она круто снижается в течение первых 6—8 ч, тогда как при болезни Виллебранда к этому времени обычно достигается максимум активности АГГ); б) коррекционный эффект трансфузии намного превосходит количество вводимого фактора VIII, тогда как при гемофилии между этими показателями имеется строгое соответствие; в) значительно большая, чем при гемофилии, продолжительность  эффекта  однократной  трансфузии — около 24—36 ч, что связано с большей продолжительностью жизни в циркуляции VIII: ФВ по сравнению с VIII:К, а также со стимулирующим влиянием VIII: ФВ на синтез VIII:K; г) двухволновость подъема уровня VIII:K в плазме больного после трансфузии: первый, немедленный подъем связан с введением извне фактора VIII (он соответствует объему трансфузии) и второй (поздний) — со стимулирующим действием на синтез АГГ фактора Виллебранда; д) переливание плазмы, полученной у больного гемофилией А, также вызывает повышение уровня фактора VIII: К, но при этом определяется только вторая волна подъема, в связи с чем исследование должно проводиться через 4 и 8 ч после трансфузии; е) как нормальная, так и гемофилическая плазма (бестромбоцитная) нормализует в тестах смешивания все нарушенные показатели дисфункции тромбоцитов у больного с болезнью Виллебранда.