Первичный ночной энурез у детей. Патогенез. Особенности гормональной регуляции диуреза. Доминирующий моносимптомныи ПНЭ, страница 3

Достаточное внимание в развитии ПНЭ уделяется и роли пузырных дисфункций [1, 4, 5, 9, 15, 21, 29, 41]. Последние обнаруживаются преимущественно с помощью инструментальных методов у 1/3 больных с так называемым немоносимптомным ПНЭ и связаны со спонтанным нарушением координации сокращения детрузора мочевого пузыря и расслабления его сфинктров. Детрузорно-сфинкторная диссинергия проявляется прежде всего в уменьшении (за счет гиперрефлексии детрузора) среднего эффективного объема мочевого пузыря и возникновении мочеиспусканий при количестве мочи, превышающем его нижнюю границу [4, 5, 9, 29, 41]. У некоторых больных периодически наблюдаются несколько учащенные (более 7—8) днем произвольные мочеиспускания небольшими порциями; эпизоды императивных позывов и императивного недержания мочи; стремительность или слабость тока мочи. Отдельные авторы [2, 29], ориентируясь на ужесточенные диагностические критерии ПНЭ, связывают его «немоносимптомность» с нераспознанной сопутствующей урологической патологией. С этим трудно согласиться, хотя у 70% детей с ПНЭ какие-либо пузырные дисфункции не обнаруживаются. Со временем у части этих больных норморефлекторный мочевой пузырь с нормальным средним эффективным объемом, присущий моносимптомному ПНЭ, утрачивает свою «толерантность» к нефизиологическим объемам мочи, т. е. его емкость становится неадекватной по отношению К ночной продукции мочи [4, 9, 29, 37, 41]. Вероятное некоторое снижение резервуарной функции мочевого пузыря, не всегда выявляемое инструментально, свойственно многим детям и с моносимптомныи ПНЭ, особенно старше 7—8 лет. Об этом свидетельствуют и приведенные выше данные Н. Watanabe [Щ о наличии пузырных дисфункций у 1/3 из 1252 детей| с моносимптомным (в интерпретации авторов) ПНЭ Таким образом, у части детей с ПНЭ причастность к его генезу пузырных дисфункций, не ассоциирован ных с инфекцией и/или пороками развития нижних мочевых путей, представляется установленной.

Клиника.

Доминирующий моносимптомныи ПНЭ — по сути идиопатический моносиндром в виде неконтролируемых мочеиспусканий в ночное время при отсутствии каких-либо пузырных дисфункций Мочеиспускания возникают почти еженочно, в пер вые 2—3 ч после засыпания (на пике непробуждения); обычно обильные и не повторяются на протяжении ночи (одно большое мокрое пятно) [2, 5, 9 28]. Если выявляются пузырные нарушения, особенно клинически манифестные, ПНЭ рассматривается как немоносимптомный, и ребенок обследуется с участием уролога [3, 5, 28, 29]. У части детей с немоносимптомным, ПНЭ микции небольшими порциями повторяются на протяжении ночи, а на простыне обнаруживается несколько мокрых пятен малых и средних размеров [5, 29, 39]. Отличительными особенностями немоносимптомного ПНЭ являются снижение функциональной вместимости мочевого пузыря и/или другие гиперрефлекторные дисфункции и недостаточная эффективность базисных методов лечения, т.е. Десмопрессина и звукового сигнализатора. В связи с гиперсомнией большая часть больных с ПНЭ, обмочившись, не просыпается, а принудительно «разбуженные» для мочеиспускания совершают его в полусне, т. е. физиологически продолжают спать [3, 5, 28, 39—41]. Самостоятельное пробуждение после микции наблюдается у детей преимущественно с немоносимптомным ПНЭ [5, 9].

Практически все дети с ПНЭ соматически здоровы и лишь у 1—3% из них обнаруживается какая-либо фоновая патология [1, 5, 28]. Поэтому обследование у абсолютного большинства детей может быть ограничено направленным опросом, позволяющим выявить признаки немоносимптомности ПНЭ, и общеклиническими анализами мочи и крови (последнее необязательно). К инструментально-функциональным исследованиям мочевыводящих путей уместно прибегать лишь при конкретных урологических нарушениях и/или трудностях лечения, по сути патогномоничных для ВНЭ [5, 9, 28, 35]. Однако в нашей стране диагноз ПНЭ считается правомочным лишь после углубленных лабораторных исследований и УЗИ почек с определением объема мочевого пузыря и остаточной мочи [1, 3, 4]. Данные отдельных авторов [1, 4, 5, 9] о большей частоте у детей с ПНЭ некоторых конституционально-соматических отклонений (замедленное половое созревание, отставание костного возраста, остеодисплазии, органические поражения головного мозга, малорослость и дефицит массы тела) не подтверждены обобщенно-конкретными и сравнительными исследованиями. К этим отклонениям причисляется и «громкий храп» во время сна, якобы присущий детям с НЭ [5, 28]. Недостаточно аргументированы и сведения об уменьшении частоты «мокрых ночей» у храпящих детей, подвергнутых аденэктомии и переставших храпеть [28]. Поводом для обобщений не может быть и известное сочетание ПНЭ с энкопрезом, наблюдавшееся и нами. Приводятся данные и о более высокой распространенности НЭ среди детей из семей с низким социальным уровнем, а также пребывающих в специализированных учреждениях и находившихся на искусственном вскармлевании [4, 5].