Первичный ночной энурез у детей. Патогенез. Особенности гормональной регуляции диуреза. Доминирующий моносимптомныи ПНЭ, страница 2

Наиболее изучены три механизма, причастных к развитию ПНЭ, — особенности гормональной регуляции диуреза, качество сна и функциональное состояние мочевого пузыря. По общему признанию, в генезе ПНЭ у детей ключевую роль играет первично нарушенный циркадный ритм секреции задней долей гипофиза АДГ, ответственного за реабсорбцию осмотически свободной воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Так, выяснилось, что у 85% детей с ПНЭ не наступает повышение уровня плазменного АДГ в ночное время (в норме в 2 раза выше, чем днем), обеспечивающее физиологическое отсутствие или минимальное количество ночных микций и более спокойный сон [5, 9, 21, 28, 31, 32]. Ночной «дефицит» плазменного АДГ, патогномоничный для ПНЭ, сопровождается ночной полиурией и накоплением мочи до уровня, превышающего максимальный эффективный объем мочевого пузыря [21, 30—32]. При этом не включается и дополнительный механизм участия АДГ в реабсорбции воды на уровне «полный мочевой пузырь — почка», опосредованный через особый белок — аквапорин 2 [10, 18]. В норме последний под влиянием АДГ при пороговом заполнении мочевого пузыря высвобождается более интенсивно и активизирует реабсорбцию воды через аквапоркновые каналы эпителиальных клеток собирательных трубочек. При ночном «дефиците» АДГ его аквапориновый механизм не включается и ночная полиурия продолжает нарастать [10, 18]. Наиболее низкий уровень плазменного АДГ отмечается с 1 до 4 ч ночи. Однако мочеиспускание у большей части детей происходит существенно раньше (на 2—3-м часе после засыпания); порция выделенной мочи обычно большая (в среднем 140 мл), а ее осмолярносгь понижена (менее 650 мосмоль/л) [27, 29, 32]. Кстати, гипоосмолярность ночной мочи, а также значительные различия в показателях осмолярности ранних утренних и дневных порций мочи считаются характерными для ПНЭ [27, 32, 34]. После 4 ч ночи уровень плазменного АДГ начинает повышаться, а количество мочи уменьшается [32, 34, 40]. Микций в это время не наблюдаются, а показатели осмолярности мочи, взятой в утренние часы, становятся более высокими. В эти часы не мочатся и дети, разбуженные и опорожнившие мочевой пузырь в полночь или в последующие 2—4 ч [32].

В середине 90-х годов среди детей с ПНЭ удалось выделить субгруппу больных (менее 15%) с ночной полиурией при нормальном уровне плазменного АДГ [8, 9], а в 1999 г. Devitte et al. [10] у части из них обнаружили снижение чувствительности канальцевых рецепторов к эндогенному АДГ. Аналогичным оказался генез ПНЭ и у взрослых, т. е. ночная полиурия при ненарушенном циркадном ритме высвобождения эндогенного АДГ, но сниженной к нему чувствительности канальцевых рецепторов [22, 34]. Наконец, у отдельных больных с ПНЭ, включая отвечающих на Десмопрессин, не обнаруживается и само повышение ночной продукции мочи [9, 21].

Большое значение в генезе ПНЭ придается необычно глубокому сну (так называемая гиперсомния или профундосомния) с резко сниженной способностью к восприятию импульсов со стороны мочевого пузыря при количестве мочи, превышающей его максимальный эффективный объем [2, 4, 9, 21]. При этом трудность пробуждения отмечается у детей с ПНЭ на всех этапах ночного сна, но «пик непробуждения» приходится на первые 3—4 ч после засыпания [3, 28, 40]. Наиболее обстоятельно механизмы взаимосвязей микционного цикла («заполнение — опорожнение») мочевого пузыря с фазами сна изучены Н. Watanabe [39] по данным цистометограммы (ЦМ) и электроэнцефалографии (ЭЭГ), выполненных параллельно у 1252 детей с моносимптомным ПНЭ. У 30% из них (тип ПНЭ ПЬ) выявлены гиперрефлексия и гиперсократимость детрузора на этапе заполнения мочевого пузыря с постоянным потоком сигналов (позывов к мочеиспусканию), не достигающих по спинному мозгу центра пробуждения (locus corelius на дне IV желудочка). При этом все параметры ЭЭГ оставались нормальными, т. е. сон не был нарушен. У 10% детей (тип ПНЭ Па), напротив, на ЭЭГ не обнаруживались признаки активации центра пробуждения в ответ на сигналы со стороны нормально функционирующего мочевого пузыря (данные ЦМ). Дети с типом ПНЭ Па продолжали пребывать в гиперсомнии при сверхпороговом уровне заполнения мочевого пузыря и его непроизвольном опорожнении. Наиболее частым оказался тип I, выявленный у 60% из 1252 детей с ПНЭ. При этом типе, как и типе Па, мочевой пузырь функционировал совершенно нормально (данные ЦМ), а сигналы — позывы к мочеиспусканию — достигали центр пробуждения. В итоге сон переходил из глубокой фазы в поверхностную (данные ЭЭГ), но ребенок не просыпался, а мочевой пузырь непроизвольно опорожнялся. Следует отметить, что при ПНЭ Па и I эффективным оказался звуковой сигнализатор, дополняющий и усиливающий сигналы со стороны мочевого пузыря к центру пробуждения.