5.7. Трофические язвы нижних конечностей
Трофические язвы нижних конечностей венозной этиологии чаще (81%)
встречаются у женщин в возрасте от 19 до 84 лет.
Длительность существования язвы колеблется от нескольких суток до 20 лет.
Клиника. Язвенные дефекты чаще локализуются на левой нижней конечности. В нижней трети голени язвы локализуются в 80,3% случаев, в области голеностопного сустава — в 15,8% на стопе — в 2,7%, в области коленного сустава — в 0,2%.
Дегенеративные изменения кожи начинаются в стадии компенсации венозного кровотока. Больные предъявляют жалобы на ночные судороги, кожный зуд, чувство тяжести и боли в конечности, когда объективных изменений на коже нет. В дальнейшем возникают пигментные пятна, индурация кожи и подкожной клетчатки, шелушение. Случайные микротравмы и расчесы провоцируют развитие трофических язв.
Величина язвенного дефекта является важным фактором в оценке тяжести заболевания и его прогноза, однако ха-рактер макроморфологических признаков окружающих тканей и самой трофической язвы и се глубины часто дают больше информации для диагноза, чем оценка величины язвы.
Для длительно существующих варикозных язв характерно склерозирование краев, кожа вокруг приобретает буро-фиолетовую или коричневую окраску, что является остаточным следом хронического воспалительного процесса, а синюшный оттенок конечности связан с венозной недостаточностью. Варикозные язвы с преимущественно сосудистым компонентом развития, реже — множественные, округло-продолговатой формы с подрытыми омозолелыми краями. Для трофических язв, развившихся на фоне ПТФС, более характерны изменения окружающих тканей в виде обширных зон индураиии и гиперпигментации. Примечательно, что среди больных с трофическими язвами вследствие заболевания вен не менее 80% пациентов страдает ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, заболеваниями органов дыхания и опорно-двигательного аппарата.
Диагностика. Для обследования больных и определения показаний к операции используют комплексное исследования.
Клиническое исследование включает: анамнез, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограм-ма, протеин С, агрегация тромбоцитов. ЭКГ, анализ мочи.
В прошлом с целью изучения венозной системы нижних конечностей были предложены различные функциональные пробы (Броди—Троянова—Треняе-ленбурга, двухбинтовая проба Пратта, маршевая проба Дельбе—Пертеса, проба Мейо—Пратта, ортостатическая проба и др.). В настоящее время эти диагностические тесты постепенно утрачивают свое диагностическое значение и вытесняются более надежными и точными современными методами исследованиями венозного кровотока.
Для диагностики сосудистых нарушений используют реовазографию, венозную окклюзионную плетизмографию, динамическую флеботонометрию, УЗ-допплерографию, дуплексное ангио-сканирование, флебографию, лимфо-сцинтографию.
В целях диагностики местных патологических изменений в области трофической язвы и зоны индурации тканей применяют транскутанное измерение парциального давления кислорода в тканях, термографию, волюметрию, количественные и качественные бактериологические исследования, цитологию раневых отпечатков, морфологическое исследование.
Несмотря на большую информативность контрастных методов исследования, в большинстве ведущих клиник отказались от широкого применения флебографии. На смену этим методам пришли современные неинвазивные методы исследования, в частности УЗ-лопплерография и ДС, которые позволяют определить скорость и направление кровотока, глубину залегания сосуда, его диаметр, измерить моментальный профиль осевого, краевого и пристеночных токов эритроцитов в сосуде, визуализировать сам сосуд, выявить возможные препятствия и турбулентность, а также возможности коллатерального кровотока. Наиболее часто определяют линейную скорость кровотока. Для диагностики дефицита крово- тока основное значение имеет не абсолютная величина линейной скорости кровотока в отдельно взятом сосуде, а ее асимметрия в сосудах правой и левой сторон. Среди новых высокоинформативных методов исследования, применяемых в специализированных флебо-логических отделениях, заслуживает внимания радионуклидное исследование с"тТс (пертехнетат натрия) для определения кровотока и лимфотока, которые позволяют количественно оценить функциональные изменения и реконструировать объемное изображение венозной системы.
Не утратил своего значения и метод флебоманометрии, особенно при выработке показаний к хирургическому лечению при постромботических окклюзиях подвздошных и бедренных вен.
Дифференциальная диагностика
По характеру основной причины трофические язвы разделяют на:
i. Язвы на почве сосудистых расстройств.
1. Венозные язвы:
а) вследствие варикозного расширение поверхностных вен нижних конечностей,
б) на почве тромбоза глубоких вен — поеттромбофлебитический синдром.
2. Лимфатические язвы: лимфове-нозная недостаточность.
3. Артериальные язвы: атеросклероз,облитерирующий эндоартериит.
4. Артериовенозные язвы: врожденные и приобретенная недостаточностьартериовенозных анастомозов.
5. Очагово-ишемические язвы: гипертензивный симптомокомплекс, вызванный облитерацией
артериол, — язва Мартарелла, диабетические и др.
II. Рубцовые язвы: нарушение кровообращения в области длительно незажи- вающей раны с выраженными рубцовы-ми краями (после травм, ожогов, отморожений, остеомиелит костей нижних конечностей, после лучевых поражений).
III. Нейротрофические язвы: повреждения и заболевания головногомозга, спинного мозга и периферических нервов.
IV. Инфекционные, микотическиеи паразитарные язвы: туберкулезные,сифилитические и др.
V. Специфические язвы: ревматизм,красная волчанка, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
VI. Хронические язвы вследствие новообразований.
VII. Хронические язвы вследствие других заболеваний.
Из года в год растет число заболевших, отмечается омоложение контингента пациентов.
Срофичсских язв значительный удельный вес (75%) занимают венозные. Венозные трофические язвы отмечаются у 0,3% населения европейских стран. Общий прогноз по заживлению венозных язв остается пессимистическим: только 50% из них заживают в течение ближайших 4 мес, 20% остаются открытыми на протяжении 2 лет, 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота их рецидивирования остается на уровне 6—15%. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей может быть обусловлена рядом заболеваний, к числу которых относятся: врожденное недоразвитие клапанов глубоких вен, варикозное расширение вен, тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза, а также рубцовое сужение или экстравазальное сдавление магист- ральных вен и их ветвей. Среди врожденных и приобретенных заболеваний часто встречаются две формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей: ПТФС и варикозное расширение вен. Развитие трофических язв на голени находится в прямой зависимости от нарастания декомпенсации венозного кровообращения в пораженной конечности.
В течение последнего десятилетия была сформулирована теория возникновения ХВН нижних конечностей, в основе которой лежат три патофизиологических механизма: 1) нарушение оттока по венам вследствие расстройства клапанного аппарата глубоких и коммуни-кантных вен (варикозное расширение вен нижних конечностей); 2) стойкая венозная гипертензия в сосудах нижних конечностей вследствие обструкции, тромбоза вен нижних конечностей; 3) сочетание этих факторов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.