Трофические язвы нижних конечностей

5.7. Трофические язвы нижних конечностей

Трофические язвы нижних конечно­стей венозной этиологии чаще (81%)

встречаются у женщин в возрасте от 19 до 84 лет.

Длительность существования язвы колеблется от нескольких суток до 20 лет.

Клиника. Язвенные дефекты чаще ло­кализуются на левой нижней конечнос­ти. В нижней трети голени язвы локали­зуются в 80,3% случаев, в области голе­ностопного сустава — в 15,8% на сто­пе — в 2,7%, в области коленного сустава — в 0,2%.

Дегенеративные изменения кожи на­чинаются в стадии компенсации веноз­ного кровотока. Больные предъявляют жалобы на ночные судороги, кожный зуд, чувство тяжести и боли в конечности, ко­гда объективных изменений на коже нет. В дальнейшем возникают пигментные пятна, индурация кожи и подкожной клетчатки, шелушение. Случайные мик­ротравмы и расчесы провоцируют разви­тие трофических язв.

Величина язвенного дефекта являет­ся важным фактором в оценке тяжести заболевания и его прогноза, однако ха-рактер макроморфологических призна­ков окружающих тканей и самой трофи­ческой язвы и се глубины часто дают больше информации для диагноза, чем оценка величины язвы.

Для длительно существующих вари­козных язв характерно склерозирование краев, кожа вокруг приобретает бу­ро-фиолетовую или коричневую окрас­ку, что является остаточным следом хро­нического воспалительного процесса, а синюшный оттенок конечности связан с венозной недостаточностью. Варикоз­ные язвы с преимущественно сосудис­тым компонентом развития, реже — множественные, округло-продолгова­той формы с подрытыми омозолелыми краями. Для трофических язв, развив­шихся на фоне ПТФС, более характер­ны изменения окружающих тканей в ви­де обширных зон индураиии и гипер­пигментации. Примечательно, что среди больных с трофическими язвами вслед­ствие заболевания вен не менее 80% па­циентов страдает ишемической болез­нью сердца, сахарным диабетом, заболе­ваниями органов дыхания и опорно-двигательного аппарата.

Диагностика. Для обследования больных и определения показаний к операции используют комплексное исследования.

Клиническое исследование включа­ет: анамнез, общий анализ крови, био­химический анализ крови, коагулограм-ма, протеин С, агрегация тромбоцитов. ЭКГ, анализ мочи.

В прошлом с целью изучения веноз­ной системы нижних конечностей были предложены различные функциональ­ные пробы (Броди—Троянова—Треняе-ленбурга, двухбинтовая проба Пратта, маршевая проба Дельбе—Пертеса, проба Мейо—Пратта, ортостатическая про­ба и др.). В настоящее время эти диагно­стические тесты постепенно утрачивают свое диагностическое значение и вытес­няются более надежными и точными со­временными методами исследованиями венозного кровотока.

Для диагностики сосудистых нару­шений используют реовазографию, ве­нозную окклюзионную плетизмогра­фию, динамическую флеботонометрию, УЗ-допплерографию, дуплексное ангио-сканирование, флебографию, лимфо-сцинтографию.

В целях диагностики местных пато­логических изменений в области трофи­ческой язвы и зоны индурации тканей применяют транскутанное измерение парциального давления кислорода в тка­нях, термографию, волюметрию, коли­чественные и качественные бактериоло­гические исследования, цитологию ра­невых отпечатков, морфологическое ис­следование.

Несмотря на большую информатив­ность контрастных методов исследова­ния, в большинстве ведущих клиник от­казались от широкого применения фле­бографии. На смену этим методам при­шли современные неинвазивные методы исследования, в частности УЗ-лопплерография и ДС, которые позво­ляют определить скорость и направле­ние кровотока, глубину залегания сосу­да, его диаметр, измерить моменталь­ный профиль осевого, краевого и пристеночных токов эритроцитов в сосуде, визуализировать сам сосуд, вы­явить возможные препятствия и турбу­лентность, а также возможности колла­терального кровотока. Наиболее часто определяют линейную скорость крово­тока. Для диагностики дефицита крово- тока основное значение имеет не абсо­лютная величина линейной скорости кровотока в отдельно взятом сосуде, а ее асимметрия в сосудах правой и левой сторон. Среди новых высокоинформа­тивных методов исследования, приме­няемых в специализированных флебо-логических отделениях, заслуживает внимания радионуклидное исследова­ние с"тТс (пертехнетат натрия) для оп­ределения кровотока и лимфотока, ко­торые позволяют количественно оце­нить функциональные изменения и ре­конструировать объемное изображение венозной системы.

Не утратил своего значения и метод флебоманометрии, особенно при выра­ботке показаний к хирургическому лече­нию при постромботических окклюзиях подвздошных и бедренных вен.

Дифференциальная диагностика

По характеру основной причины трофические язвы разделяют на:

i. Язвы на почве сосудистых рас­стройств.

1. Венозные язвы:

 а) вследствие вари­козного расширение поверхностных вен нижних конечностей,

 б) на почве тром­боза глубоких вен — поеттромбофлебитический синдром.

2.  Лимфатические язвы: лимфове-нозная недостаточность.

3.  Артериальные язвы: атеросклероз,облитерирующий эндоартериит.

4.  Артериовенозные язвы: врожден­ные и приобретенная недостаточностьартериовенозных анастомозов.

5.  Очагово-ишемические язвы:  гипертензивный симптомокомплекс, вызванный облитерацией 

         артериол, — язва Мартарелла, диабетические и др.

II. Рубцовые язвы: нарушение крово­обращения в области длительно незажи- вающей раны с выраженными рубцовы-ми краями (после травм, ожогов, отмо­рожений, остеомиелит костей нижних конечностей, после лучевых пораже­ний).

III.   Нейротрофические   язвы:   повреждения   и   заболевания   головногомозга, спинного мозга и периферичес­ких нервов.

IV.  Инфекционные,  микотическиеи паразитарные язвы: туберкулезные,сифилитические и др.

V. Специфические язвы: ревматизм,красная волчанка, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

VI. Хронические язвы вследствие но­вообразований.

VII.  Хронические язвы  вследствие других заболеваний.

Из года в год растет число заболев­ших, отмечается омоложение контин­гента пациентов.

Срофичсских язв значительный удельный вес (75%) занимают венозные. Венозные трофические язвы отмечают­ся у 0,3% населения европейских стран. Общий прогноз по заживлению веноз­ных язв остается пессимистическим: только 50% из них заживают в течение ближайших 4 мес, 20% остаются откры­тыми на протяжении 2 лет, 8% не зажи­вают при 5-летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв час­тота их рецидивирования остается на уровне 6—15%. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей может быть обусловлена рядом заболе­ваний, к числу которых относятся: врожденное недоразвитие клапанов глу­боких вен, варикозное расширение вен, тромбозы глубоких вен нижних конеч­ностей и таза, а также рубцовое сужение или экстравазальное сдавление магист- ральных вен и их ветвей. Среди врож­денных и приобретенных заболеваний часто встречаются две формы хроничес­кой венозной недостаточности нижних конечностей: ПТФС и варикозное рас­ширение вен. Развитие трофических язв на голени находится в прямой зависи­мости от нарастания декомпенсации ве­нозного кровообращения в пораженной конечности.

В течение последнего десятилетия была сформулирована теория возникно­вения ХВН нижних конечностей, в ос­нове которой лежат три патофизиологи­ческих механизма: 1) нарушение оттока по венам вследствие расстройства кла­панного аппарата глубоких и коммуни-кантных вен (варикозное расширение вен нижних конечностей); 2) стойкая венозная гипертензия в сосудах нижних конечностей   вследствие  обструкции, тромбоза   вен   нижних   конечностей; 3) сочетание этих факторов.