Трофические язвы нижних конечностей, страница 3

7.  Операции, направленные на умень­шение артериального притока крови в ко­нечности:

а) сужение артерии, б) резекция арте­рии.

8. Операции на периферической нерв­ной системе:

а) поясничная симпатэктомия, б) пс-риартериальная и перивенозная симпа-тэктомии, в) невролиз.

Представленная классификация — далеко не полный перечень оператив­ных вмешательств.

Вопрос о хирургическом лечении при трофических язвах вследствие ХВН до­статочно сложен и требует обсуждения. Одни авторы производят аутодермопла-стику после иссечения язвы, другие — не иссекают язву.

Таким образом, большинство хирур­гов считают, что оптимальным методом хирургического лечения малых варикоз­ных язв является удаление расширенных вен с субфасциальной перевязкой ком-муникантных вен голени, а при больших язвах (превышающих 40 см²) —одномо­ментное иссечение язвы с последующей аутодермопластикой свободным рас­щепленным кожным лоскутом.

Исследования показали, что источни­ком рецидива, а также гнойных осложне­ний в ближайшем послеоперационном периоде являются не только извращен­ный венозный кровоток, но и наличие высокой микробной обсемененности в области индуративно измененных тка­ней. Во всех случаях, когда состояние больного позволяет, необходимо произ­вести оперативное вмешательство, по этиопатогенетическим показаниям выполнить коррекцию венозного крово­тока с иссечением индуративно изменен­ных тканей вместе с язвой.

Границы иссечения желательно опре­делять на основании объективных методов на этапах предоперационного обследова­ния (по данным содержания кислорода в области индурации). Как правило, этим больным предоперационная подготовка с целью уменьшения местных воспали­тельных изменений не требуется в связи с предполагаемым иссечением язвы и од­номоментной коррекцией кровотока.

Обязательными этапами любой опе­рации являются приустьевая перевязка и пересечение большой подкожной вены со всеми притоками (операция Трояно-ва—Трендленбурга) и удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клапанной недостаточности и вари­козной трансформации. Удаление вари­козных притоков подкожных вен произ­водят методом туннелирования по Нара-ту. Пациентам с выявленной недостаточ­ностью коммуникантных вен (по результатам пальпации и ДС) обязатель­ным этапом оперативного вмешательст­ва является их перевязка с учетом дан­ных дооперационной маркировки. На начальном этапе осуществляют над-фасциальную перевязку коммуникант­ных вен по методу Коккета, субфасци-ально — по методу Л интона или Фельде-ра. Принципиально важным является выбор линии разреза с тем, чтобы, иссе­кая язву с окружающими тканями на го­лени, из этого же доступа перевязать коммуникантные вены. При поражении фасции в области язвы ее также иссека­ют в пределах здоровых тканей. Для про­филактики гнойных осложнений при герметичном ушивании фасции в под-фасциальном пространстве оставляют перфорированный дренаж для проточ­ного промывания в течение 2-3 дней. Если образовавшийся дефект тканей превышает 8—9 см, производят аутодер-мопластику свободным расщепленным перфорированном кожным трансплан­татом с последующим лечением в управ­ляемой абактериальной среде. В тех слу­чаях, когда дефект тканей после иссече­ния трофической язвы менее 8—9 см, применяют пластическое закрытие раны местными тканями методом дозирован­ного тканевого растяжения. Для этого на

края раны, отступя 1,5—2 см, накладыва­ют лавсановые (№ 8) провизорные швы и завязывают без натяжения. Через 1 сут после операции начинают сближение краев раны по 3-5 мм в сут таким обра­зом, чтобы не было признаков ишемии кожи. Таким методом обширный дефект кожи закрывают в течение 38-40 сут, а меньшие, например 3 см, — за 10—12 сут. Преимуществом метода дози­рованного тканевого растяжения являет­ся закрытие дефекта собственными тка­нями полнослойным лоскутом линей­ным рубцом с максимальным космети­ческим эффектом.

С 1997 г. для субфасциальной пере­вязки коммуникантных вен используют эндоскопическую технику. Применяют две методики — безгазовую и с инсуфля-цией газа в субфасциальное простран­ство голени. Для эндоскопической суб-фасцильной диссекции коммуникант­ных вен используют медиальный доступ. Разрез кожи проходит в косопоперечном направлении (по линии натяжения ко­жи) по медиальной поверхности голени, отступя на 2 см кзади от линии Линтона и на 2—3 см проксимальнее зоны трофи­ческих расстройств. В большинстве на­блюдений, когда коммуникантные вены были небольшого размера, при отсут­ствии фиброза операцию выполняют че­рез 1 прокол. При наличии коммуни­кантных вен большого диметра (4 мм и более), а также при выраженном суб-фасциальном фиброзе, затрудняющем проведение диссекции, через отдельный кожный разрез несколько кзади и дис-тальнее устанавливают второй троакар для клипатора и рабочих инструментов. Коммуникантные вены небольшого диа­метра (2—3 мм) коагулируют биполяр­ным зажимом с последующим пересече-нием ножницами или крючком, вены большого диаметра клипируют.

Консервативное лечение

Необходимо отметить, что в процессе подготовки к кожной пластике, особенно в группе больных, которым коррекция венозного кровотока не может быть про­изведена оперативным путем, большое значение имеет подготовка конечности в управляемой абактериальной среде. Положительное давление в изоляторе за счет опорожнения венозного русла и улучшения условий микроциркуляции приближает условия кровообращения к нормальным. В связи с ликвидацией патологических условий кровообраще­ния раневой процесс в трофической язве сдвигается в положительную сторону, по­этому закрытие язвы даже у тяжелых больных оказывается вполне успешным.

Пациентам, которым хирургическое лечение противопоказано или они не согласны на операцию по тем или иным причинам, можно рекомендовать кон­сервативное лечения. В настоящее вре­мя известно до 400 способов консерва­тивного лечения трофических язв. Такое обилие рекомендаций указывает на от­сутствие эффекта от каждого из них. В качестве раневых покрытий применя­ются: паста Лассара, гелевин, дигиспон, коллахит, альгикол, альгимаф, альгикол (АКФ), гешиспон и многие другие пре­параты. Следует отметить, что эффект от проводимого лечения в большей степе­ни зависит не от применяемого препара­та, а от эффективности компрессии