Трофические язвы нижних конечностей, страница 2

Варикозное расширение вен — поли­этиологическое заболевание. В этиопа-тогенезе заболевания признается роль генетически детерминированной пред­расположенности (наследственность), гормональных влияний (беременность, прием эстрогенов), половой принадлеж­ности (чаще болеют женщины), консти­туции (обычно заболевают люди высо­кого роста и  имеющие повышенную массу тела), расовой принадлежности (редко болеют люди с желтым и черным цветом кожи), особенности образа жиз­ни и трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя, тяжелая физическая нагрузка).

Лечение. За последние десятилетия для лечения больных с ХВН, осложнен­ной язвой, предложены десятки новых методов (современные лекарственные средства, биостимуляторы, магнитоле-рапия, рефлексотерапия и лучевая тера­пия). К сожалению, применяемые меди­каментозные средства не всегда дают положительный результат, а их длитель­ное употребление может привести к не­желательным побочным эффектам.

Для лечения венозных язв применя­ется хирургическое и консервативное лечение. Коррекцию венозного кровоо­бращения необходимо проводить всем больным. Единственным противопока­занием к хирургическому лечению явля­ется состояние больного, т. е. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Пациентов можно условно разделить на 3 клинические группы:

1) больные, которым показано и вы­полнимо радикальное хирургическое ле­чение;

2)  больные, у которых радикальноехирургическое   лечение    невозможнов полном объеме из-за сопутствующихзаболеваний;

3)  больные, которым противопоказа­но хирургическое лечение вследствиетяжелого общего состояния.

Компрессионная терапия должна при­меняться независимо от метода лечения. В настоящее время в России отмечается тенденция к более широкому использо­ванию медицинского компрессионного трикотажа как с целью профилактики, так и лечения всех форм ХВН. Хирургическое лечение Отношение к хирургическому лече­нию ХВН неоднозначно.

К настоящему

ния поверхностной и глубокой веноз­ных систем нижней конечности и дока­зал возможность удаления поверхност­ных вен, которые ранее считались един­ственными путями компенсации веноз­ного оттока при поражении глубоких вен. На основании анатомических ис­следований автор разработал три досту­па для субфасциальной перевязки ком-муникантных вен, описал технику соче­тания этих операций с удалением по­верхностных вен.

В 1948 г. R. Linton и J. Hardi при ПТФС для ликвидации гравитационно­го столба в бесклапанной бедренной ве­не рекомендовали перевязывать ее ни­же впадения глубокой бедренной вены, предварительно измерив венозное дав­ление в дистальном се отделе. В 1953 г. они сообщили о видоизменении при­меняющейся операции и предложили для лечения ПТФС комплекс вмеша­тельств. Операция заключалась в удале­нии большой и малой подкожных вен, всех расширенных поверхностных вен, субфасциальной перевязке коммуни-кантных вен на медиальной и задней поверхностях голени из медиального доступа. Одновременно иссекался треу­гольный участок глубокой фасции на задней поверхности голени и произво­дилась резекция бедренной вены дис-тальнее слияния ее с глубокой веной бедра.

R. Linton считал перевязку или ре­зекцию бедренной вены допустимой в том случае, если после предваритель­ного пережатия ее давление в дисталь-ных отделах вены не повышалось более чем в 2 раза.

Операция субфасциальной перевяз­ки коммуникантных вен получила ши­рокое распространение. Технику над- фасциальной перевязки коммуникант­ных вен при трофических нарушениях на голени разработал F. Cockett. Зад­ний доступ для субфасциальной пере­вязки коммуникантных вен предложил D. Felder. Для усиления деятельности мышечного насоса голени при ПТФС Askar предложил фасциотомию в верх­ней трети голени на ее задней поверх­ности. А.В. Покровский модифициро­вал операцию субфасциальной пере­вязки коммуникантных вен,дополнив се одновременным ушиванием краев рассеченной фасции в виде дуплика-туры.

Всеобщее признание получила так­тика хирургического лечения ПТФС, предполагающая разделение поверхно­стной и глубокой венозных систем ко­нечности посредством перевязки ком­муникантных вен. При этом большин­ство хирургов одновременно удаляют большую и малую подкожные вены и их расширенные притоки.

В настоящее время применяемые в клинической практике хирургические вмешательства B.C. Савельев, Э.П. Дум-пе, Е.Г. Яблоков {1972] классифициро­вали по следующим принципам.

1. Операции, полностью устраняющие нарушения кровотока:

а) иссечение мембранозных образова­ний в просвете магистральных вен; б) уст­ранение компрессионного действия правой общей подвздошной артерии; в) восстановление проходимости сосуда путем тромбинтимэктомии, протезиро­вания участка стенки вены или сегмента.

2. Операции, улучшающие гемодина­мику за счет создания дополнительных пу­тей оттока:

а) операция Пальма—Эсперона, б) операция Уоррена—Тайра.

3.   Операции, направленные на улучше­ние кровотока по глубоким венам:

а) флеболиз, б) частичная тромбин-тимэктомия (операция Р. М. Григоряна), в) бужирование, г) пластика фасции го­лени (операция О. Askara).

4. Операции, направленные на созда­ние искусственных клапанов:

а) аутовенозная пластика с функцио­нирующим клапаном (операция Бранза-еу— Руссо); б) создание наружного мы­шечного клапана (операция Псатакиса); в) мускуляризация бедренной вены (опе­рация Жукова—Зуева); г) замещение сег­мента реканализованной бедренной ве­ны трансплантатом большой подкожной вены с функционирующим клапаном.

5. Операции, снижающие гидростати­ческое давление на различных уровнях ве­нозных магистралей:

а) резекция подколенной вены (опе­рация Бауера); б) резекция бедренной вены (Операция Линтона—Харди); в) ре­зекция задней большеберцовой вены.

6. Операции, устраняющие сброс кро­ви в варикозно расширенные поверхност­ные вены:

а) удаление (электрокоагуляция, склерозирование) варикозно расширен­ных вен с перевязкой перфорантных вен по Кокету; б) то же с перевязкой перфо-рантов по Линтону; в) то же с перевяз­кой перфорантов по Фельдеру.