Вопрос о хирургическом лечении при трофических язвах вследствие ХВН достаточно сложен и требует обсуждения. Одни авторы производят аутодермопла-стику после иссечения язвы, другие — не иссекают язву.
Таким образом, большинство хирургов считают, что оптимальным методом хирургического лечения малых варикозных язв является удаление расширенных вен с субфасциальной перевязкой ком-муникантных вен голени, а при больших язвах (превышающих 40 см2) —одномоментное иссечение язвы с последующей аутодермопластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.
Исследования показали, что источником рецидива, а также гнойных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде являются не только извращенный венозный кровоток, но и наличие высокой микробной обсемененности в области индуративно измененных тканей. Во всех случаях, когда состояние больного позволяет, необходимо произвести оперативное вмешательство, по этиопатогенетическим показаниям выполнить коррекцию венозного кровотока с иссечением индуративно измененных тканей вместе с язвой.
Границы иссечения желательно определять на основании объективных методов на этапах предоперационного обследования (по данным содержания кислорода в области индурации). Как правило, этим больным предоперационная подготовка с целью уменьшения местных воспалительных изменений не требуется в связи с предполагаемым иссечением язвы и одномоментной коррекцией кровотока.
Обязательными этапами любой операции являются приустьевая перевязка и пересечение большой подкожной вены со всеми притоками (операция Трояно-ва—Трендленбурга) и удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клапанной недостаточности и варикозной трансформации. Удаление варикозных притоков подкожных вен производят методом туннелирования по Нара-ту. Пациентам с выявленной недостаточностью коммуникантных вен (по результатам пальпации и ДС) обязательным этапом оперативного вмешательства является их перевязка с учетом данных дооперационной маркировки. На начальном этапе осуществляют над-фасциальную перевязку коммуникантных вен по методу Коккета, субфасци-ально — по методу Л интона или Фельде-ра. Принципиально важным является выбор линии разреза с тем, чтобы, иссекая язву с окружающими тканями на голени, из этого же доступа перевязать коммуникантные вены. При поражении фасции в области язвы ее также иссекают в пределах здоровых тканей. Для профилактики гнойных осложнений при герметичном ушивании фасции в под-фасциальном пространстве оставляют перфорированный дренаж для проточного промывания в течение 2-3 дней. Если образовавшийся дефект тканей превышает 8—9 см, производят аутодер-мопластику свободным расщепленным перфорированном кожным трансплантатом с последующим лечением в управляемой абактериальной среде. В тех случаях, когда дефект тканей после иссечения трофической язвы менее 8—9 см, применяют пластическое закрытие раны местными тканями методом дозированного тканевого растяжения. Для этого на
края раны, отступя 1,5—2 см, накладывают лавсановые (№ 8) провизорные швы и завязывают без натяжения. Через 1 сут после операции начинают сближение краев раны по 3-5 мм в сут таким образом, чтобы не было признаков ишемии кожи. Таким методом обширный дефект кожи закрывают в течение 38-40 сут, а меньшие, например 3 см, — за 10—12 сут. Преимуществом метода дозированного тканевого растяжения является закрытие дефекта собственными тканями полнослойным лоскутом линейным рубцом с максимальным косметическим эффектом.
С 1997 г. для субфасциальной перевязки коммуникантных вен используют эндоскопическую технику. Применяют две методики — безгазовую и с инсуфля-цией газа в субфасциальное пространство голени. Для эндоскопической суб-фасцильной диссекции коммуникантных вен используют медиальный доступ. Разрез кожи проходит в косопоперечном направлении (по линии натяжения кожи) по медиальной поверхности голени, отступя на 2 см кзади от линии Линтона и на 2—3 см проксимальнее зоны трофических расстройств. В большинстве наблюдений, когда коммуникантные вены были небольшого размера, при отсутствии фиброза операцию выполняют через 1 прокол. При наличии коммуникантных вен большого диметра (4 мм и более), а также при выраженном суб-фасциальном фиброзе, затрудняющем проведение диссекции, через отдельный кожный разрез несколько кзади и дис-тальнее устанавливают второй троакар для клипатора и рабочих инструментов. Коммуникантные вены небольшого диаметра (2—3 мм) коагулируют биполярным зажимом с последующим пересече-нием ножницами или крючком, вены большого диаметра клипируют.
Консервативное лечение
Необходимо отметить, что в процессе подготовки к кожной пластике, особенно в группе больных, которым коррекция венозного кровотока не может быть произведена оперативным путем, большое значение имеет подготовка конечности в управляемой абактериальной среде. Положительное давление в изоляторе за счет опорожнения венозного русла и улучшения условий микроциркуляции приближает условия кровообращения к нормальным. В связи с ликвидацией патологических условий кровообращения раневой процесс в трофической язве сдвигается в положительную сторону, поэтому закрытие язвы даже у тяжелых больных оказывается вполне успешным.
Пациентам, которым хирургическое лечение противопоказано или они не согласны на операцию по тем или иным причинам, можно рекомендовать консервативное лечения. В настоящее время известно до 400 способов консервативного лечения трофических язв. Такое обилие рекомендаций указывает на отсутствие эффекта от каждого из них. В качестве раневых покрытий применяются: паста Лассара, гелевин, дигиспон, коллахит, альгикол, альгимаф, альгикол (АКФ), гешиспон и многие другие препараты. Следует отметить, что эффект от проводимого лечения в большей степени зависит не от применяемого препарата, а от эффективности компрессии
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.