Основные принципы хирургического лечения

Тема: «Основные принципы хирургического лечения»

Хирургическое лечение является сложным, многокомпонентным процессом, в котором участвуют различные специалисты (хирург, анестезиолог-реаниматолог и др.), без которых невозможно успешное выполнение оперативного вмешательства и выздоровление больного.

Современного хирурга должно интересовать и техника проведения предстоящей хирургической операции, и все проблемы, которые порождает болезнь у пациента в целом. Хирург совместно с другими специалистами должен привести пациента к операции в состоянии максимально возможного физиологического равновесия и поддержать данное состояние после оперативного вмешательства. В связи с этим, важными этапами хирургического лечения являются:

а) предоперационная подготовка,

б) выполнение оперативного вмешательства,

в) послеоперационное ведение больных.

Предоперационная подготовка.  По сути дела предоперационная подготовка больного должна начаться ещё до поступления в хирургический стационар. Участковый врач (или врач общей практики, хирург поликлиники) проводит общее клиническое обследование больного, назначает профилактический осмотр или лечение заболеваний полости рта и органов дыхания, оценивает и корригирует его питание, психическое состояние, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, печени, почек, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта, при необходимости привлекает для этого специалистов.

После поступления больного в хирургический стационар хирург и анестезиолог-реаниматолог обязаны детально ознакомиться с состоянием больного, оценить симптомы хирургического заболевания, сопутствующей патологии, результаты лабораторных и дополнительных методов исследования.

Хирургические больные часто поступают с теми или иными синдромами: шок, кровотечение, синдром системной воспалительной реакции (в т.ч. сепсис), метаболические расстройства и другие, обусловленными основной хирургической патологией. От того, насколько врачи ориентированы в этих проблемах, могут выставить правильный диагноз, предпринять необходимые лечебные мероприятия в предоперационном периоде, зависит как исход предстоящей операции, так и жизнь больного. Это обстоятельство особенно касается экстренной хирургии.

При любом «хирургическом» шоке неотложным жизненно важными мероприятиями являются: обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции лёгких и кровообращения, увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК), коррекция нарушенных обменных процессов, устранение причины шока. Идеально, когда оперативное вмешательство по устранению причины шока (например, остановка кровотечения, санация и дренирование гнойного очага и т.д.) происходит одновременно с мероприятиями, направленными на оптимизацию деятельности сердечно-сосудистой системы.

При лечении шока рекомендуется поддерживать систолическое АД не ниже 100 мм рт.ст., ЦВД - 5-8 см вод.ст., гемоглобин - 80-100 г/л, гематокрит- 30-35%, диурез - 40-50 мл/ч,  р_а О₂ - свыше 60 мм рт.ст., сатурация крови - свыше 90%, уровень глюкозы - 4-6 ммоль/л, белка - свыше 50 г/л, коллоидно-осмотическое давление плазмы крови - 20-25 мм рт.ст., осмолярность плазмы - 280-300 мосм/л.

Быстрое восстановление ОЦК достигается инфузией коллоидных растворов - препаратов крахмала и декстрана. При геморрагическом шоке вначале коррекция ОЦК проводится с помощью плазмозаменителей. Показаниями к трансфузии эритроцитарной массы при этом является снижение гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита - ниже 25%, а также массивное кровотечение, несмотря на более высокие показатели гемоглобина и гематокрита. В последние годы при геморрагическом шоке для быстрого повышения кислородной ёмкости крови используется вместо донорской крови препарат с газотранспортной функцией - перфторан. Эмульсия перфторана имеет голубой цвет. Препарат переносит кислород, уменьшает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию, разрушает жировые эмболы.

В современную клиническую практику прочно вошла концепция системной воспалительной реакции для описания патофизиологических сдвигов в макроорганизме в ответ на повреждающее действие различных факторов:

а) инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная);

б) травма, в т.ч. хирургическая;

в) ожоги;

г) ишемия;

д) панкреатит;

е) аутоиммунные процессы;

ж) гипоксия;

з) неадекватная анестезия.

Под сепсисом по современным воззрениям представляют генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любой этиологии. Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность - звенья одной цепи в реакции макроорганизма на воспаление вследствие микробной инфекции. Тяжёлый сепсис и септический шок составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции организма на инфекцию и являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций органов и систем.

У больных с «хирургическим» сепсисом предоперационная подготовка должна включать в себя коррекцию нарушений гемодинамики, дыхания, различных обменных нарушений до минимально допустимого уровня.

Профилактика возможного развития послеоперационных осложнений различного характера (инфекционных, тромбоэмболических и т.д.) должна быть начата ещё до начала хирургического вмешательства.

При условно-контаминированных и контаминированных операциях, когда имеется высокий (от 7 до 20%) риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, проводится предоперационная антибиотикопрофилактика. При чистых операциях она проводится при наличии у больного факторов риск развития послеоперационной инфекции. Раннее назначение антибиотиков в течение первых 6 ч с момента перфорации полого органа считается как профилактика, а в более поздние сроки - как лечение.

К «чистым» относятся операции, выполняемые в плановом порядке, не затрагивающие дыхательные пути, ротоглотку, желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему (например, мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флебэктомия без трофических нарушений, операции на сердце, аорте, артериях).

К условно-контаминированным относятся операции, выполняемые в плановом порядке на пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические и пульмонологические операции без признаков сопутствующей инфекции, флебэктомия при отсутствии трофических язв, повторные операции через «чистую» рану в течение 7 дней, закрытая травма живота без повреждения полых органов.

К контаминированным относятся операции на желчных и мочеполовых путях при  наличии инфекции, на желудочно-кишечном тракте при высокой степени его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления), при травматических повреждениях в течение 4 часов после его получения.

К «грязным» относятся операции на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, раны или перфорации ЖКТ, прокто-гинекологические операции, проникающие ранения, травматические раны, обработанные позже 4 ч, флебэктомия при трофических язвах, операции при гнойном воспалении мягких тканей, операции при критической ишемии конечностей.

Принципы предоперационной антибиотикопрофилактики:

а) антибиотик необходимо вводить внутривенно за 10-15 мин или внутримышечно за 30-60 мин до разреза кожи;

б) при большинстве чистых и условно-чистых оперативных вмешательствах используются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин или цефуроксим) или защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат);

в) при длительности операции более 3 ч необходимо повторное введение антибиотика;

г) при выявлении высокого риска инфицирования метициллин-резистентными стафилококками и другими проблемными микробами профилактика проводится антибиотиками резерва (в частности, ванкомицином).