Основные принципы хирургического лечения, страница 2

При подготовке больного к оперативному вмешательству хирург с анестезиологом-реаниматологом в обязательном порядке должны оценить возможную опасность развития в послеоперационном периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанной с ним тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений необходимо использовать схему.

Риск	Факторы риска, связанные с
	операцией	состоянием больного
Низкий (IA)	I. Неосложненные вме- шательства продолжи-тельностью до 45 мин (аппендэктомия, грыже-сечение, роды, аборт, ТУР простаты и др.)	A.Отсутствуют
Умеренный (IB, IC, IIA, IIB)	II. Большие вмешатель- ства (холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложнен- ная аппендэктомия, кесарево сечение, арте-риальная реконструк-ция, остеосинтез и др.)	B. Возраст свыше 40 лет Варикозные вены Приём эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим более 4 дней Инфекция Ожирение Послеродовый период (6 недель)
Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)	III.  Расширенные вме-шательства (гастрэкто-мия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпа- ция матки, ампутация бедра, остеосинтез бедра, протезирование суставов)	C. Онкологические заболевания Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе Паралич нижних конечностей тромбофилии

После установления степени риска необходимо определить необходимые профилактические меры перед операцией:

а) компенсация нарушений водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита (27-29%);

б) выбрать оптимальный метод обезболивания, отдавая предпочтение по возможности регионарной анестезии;

в) бинтование эластическим  бинтом нижних конечностей больного либо надеть специальные эластические чулки;

г) при подтвержденном эмболоопасном тромбозе глубоких вен нижних конечностей следует рассмотреть вопрос о целесообразности имплантации кава-фильтра для профилактики ТЭЛА.

Для оценки степени опасности для больного предстоящего оперативного вмешательства введено понятие «операционный риск». В России широко используется модифицированная классификация операционного риска, которая учитывает физическое состояние больного и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства:

Физическое состояние больного:

1. Больные, у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств.

2. Больные с лёгкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые только умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые серъёзно нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайней степенью системных расстройств, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь уже опасными для жизни.

5. Отдельные больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело (moribundus) что можно ожидать их смерти в течение 24 ч без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства:

А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах.

Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах.

В. Обширные хирургические вмешательства.

Г. Операции на сердце и крупных сосудах.

+ С (Экстренные оперативные вмешательства).

Наибольшую опасность представляет экстренное оперативное вмешательство (+С) для больного, отнесенного к группе 5 В-Г. У данной категории хирургических больных необходимо свести до минимума объём предстоящего оперативного вмешательства.

У больных с неотложной хирургической патологией, требующей выполнения экстренного оперативного вмешательства, проводится минимальная предоперационная подготовка, которая заключается в частичной санитарной обработке пациента, обработке операционного поля. При необходимости проводятся противошоковые мероприятия, катетеризация периферической или центральной вены, катетеризация мочевого пузыря, эвакуация желудочного содержимого для предупреждения регургитации и аспирации его в дыхательные пути.

Выполнение оперативного вмешательства.

Успешное выполнение операции зависит от выбора оптимального вида обезболивания, соблюдения правил асептики, антисептики при подготовке операционного поля и во время операции, правильной техники оперативного вмешательства.

Обезболивание. При решении вопроса о выборе того или иного вида обезболивания врач оценивает ряд факторов:

а) характер и объём предстоящего оперативного вмешательства;

б) состояние больного;

в) наличие фармакологических средств и аппаратуры;

г) навыки и квалификация анестезиолога;

д) опыт и оперативная техника хирурга.

При этом соблюдается принцип «риск анестезии не должен превышать риска оперативного вмешательства».