Патогенетические и лечебно-тактические аспекты постхолецистэктомического синдрома

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

В.В. Плечев, А.Р. Титов, Р.З. Латыпов,

 П.Г. Корнилаев, С.Л. Шилов

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов после холецистэктомии является хронический панкреатит. Нами проведен анализ архивного материала - 217 историй болезни пациентов, ранее перенесших холецистэктомию (1995-2000 гг.). Больные в клинику поступали с диагнозами: острый 79 (36,4%) или хронический панкреатит 104 (47,9%), постхолецистэктомический синдром 34 (15,7%). Все они ранее перенесли холецистэктомию в различных лечебных учреждениях следующими способами: лапароскопическим - 17 (7,8%), из минидоступа по Прудкову - 84 (38,7%), широким лапаротомным (доступом Кохера, верхнесрединная и т.д.) - 116 (53,5%). Давность выполненных оперативных вмешательств по 206 историям болезни составила: до года - 28 (13,6%), от 1 года до 5 лет - 67 (32,5%), от 5 до 10 лет - 48 (23,3%) и более 10 лет - 63 (30,6%).

Проведенный анализ показал, что среди 217 больных у 147 (67,7%) при эзофагогастродуоденоскопии, проведенной при обследовании, имело место наличие желчи в желудке.

Всем больным, имеющим желчь в желудке по данным эзофагогастродуоденоскопии, была проведена рентгеноскопия желудка. При этом у 117 из 147 больных (79,6%) отмечено высокое расположение дуоденоеюнального изгиба относительно пилорического жома. Под "высоким" мы понимаем такое расположение дуоденоеюнального, когда при проведении горизонтальной линии на рентгенограмме желудка от верхней части пилорического жома, верхняя часть дуоденоеюнального изгиба расположена на одном уровне или выше него. Данный рентгенологический признак в сочетании с наличием желчи в желудке мы расцениваем как признак дуоденальной гипертензии, которая приводит к хроническому панкреатиту.

По этой причине мы в комплекс дооперационного исследования больных с желчекаменной болезнью в обязательном порядке включаем эзофагогастродуоденоскопию. При обнаружении желчи в желудке и при последующем проведении холецистэктомии ставим показания к рассечению связки Трейца и низведению дуоденоеюнального изгиба. Подобные операции нами выполнены у 94 больных с хорошим результатом. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии в положении на левом боку, проведенной при выписке у всех больных, у 18 (19,1%) из них были обнаружены следы желчи в желудке. Этим 18 пациентам была выполнена повторная эзо-фагогастродуоденоскопия на следующий день, в вертикальном положении, при этом желчь обнаружена лишь у одного больного.

Выводы:

Наличие желчи в желудке у больных желчекаменной болезнью при проведении эзофагогастродуоденоскопии является признаком дуоденальной гипертензии, ведущей к развитию и прогрессированию хронического панкреатита.

Рассечение связки Трейца с низведением дуоденоеюнального изгиба одновременно с холецистэктомией устраняет дуоденальную гипертензию, что приводит к снижению давления в вирсунговом протоке и снижает частоту развития постхолецистэктомического синдрома.