Травмы живота
Травмы печени
В последние годы количество травм растет параллельно увеличению числа дорожных катастроф, а исходы не имеют тенденции к улучшению. Проникающие ранения брюшной полости дают громадную смертность от перитонита и кровотечения. Операция, предпринятая в первые 6 часов от ранения, дает большие шансы на выздоровление (60-80 %); от 6 до 12 часов – вдвое меньше; спустя 12 часов шансы на жизнь малы, а по истечении суток – ничтожны (Ю.А.Ротнер, 1970).
Классификация повреждений печени.
Различают:
1) по механизму травмы – закрытые и открытые (ранения) повреждения печени;
2) сочетанная травма – травма печени в сочетании с повреждением других органов, возникшую при воздействии на организм одного повреждающего фактора;
3) комбинированная травма – вызвана воздействием на организм двух или нескольких поражающих факторов (механическая травма печени на фоне ожога, ударной волны или радиационного поражения).
Повреждения печени занимает третье место, составляет 13,2 % до 17 % среди закрытых травм живота. В период ВОВ травма печени занимала третье место среди закрытых повреждений органов брюшной полости, составляя 16% - 17 %. Ylenn (1956) указывал, что 1/3 пострадавших с повреждениями печени погибает на месте травмы от массивного кровотечения, 1/3 погибает в течение 48 часов с момента травмы и 1/3 выживает. По обобщенным данным 9-ти авторов, среди 503 пострадавших с повреждениями печени было 71,4 % мужчин и 29, 6 % женщин. В подавляющем большинстве случаев отмечаются сочетанные закрытые повреждения печени (в 75,7 %).
Клиника повреждений печени. При закрытой травме печени развиваются два клинических варианта заболевания: 1) с относительно легким течением и 2) с тяжелым течением. Большое значение для клинического течения имеет двуфазность: а)субкапсулярная гематома, б)её разрыв. Тяжесть состояния обусловлена двумя ведущими синдромами – внутренним кровотечением и травматическим шоком. Эректильная фаза шока характеризуется беспокойством, возбуждением. Больные часто меняют позу, дыхание учащенное, поверхностное, артериальное давление нормальное или повышенное, кожа и слизистые покровы бледные. Торпидная фаза шока развивается при продолжающемся кровотечении. Больные вялые, безучастны к окружающему, начинают зевать, просят пить. Дыхание частое, поверхностное, бледность, тахикардия, артериальное давление снижено.
Основные симптомы при закрытой травме печени: 1)боль в животе, следы местного повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени), учащение пульса; 2) Изменения артериального давления носят двухфазный характер: обычно в первые минуты давления повышается (реакция на боль), затем соответственно кровопотери падает. Падение артериального давления начинается при кровопотере, превышающей 800 – 1500 мл. (признаки острой кровопотери: слабость, головокружение, жажда, сухость во рту, бледность кожи и слизистых).
3) Положительный симптом Кулленкампфа (мягкий, болезненный живот слегка ригидной брюшной стенкой с симптомами раздражения брюшины).
4)симптом «Ваньки-встаньки» (при попытке больного лечь, резко усиливаются боли в животе, появляется иррадиация в надплечье).
5) реже определяется феномен притупления перкуторного звука в отлогих местах со смещением границы притупления (перемещения жидкости в брюшной полости) при повороте больного на бок (появляется при наличии в брюшной полости не менее 1 л. Крови) – симптом Галанса.
6) Симптом Хедри ( при надавливании на нижнюю треть грудины появляется иррадиация в правое или левое подреберье),
7)Симптом «пупка» (при поврежденье печени смещение пупка книзу приводит к усилению болей в правом подреберье).
8)При ректальном исследовании обнаруживается нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.
При закрытой травме печени в клинической картине преобладают симптомы шока кровотечения, перитонита.
Рвота, метеоризм, желтуха, спутанность сознания, эйфория при тяжелой травме печени являются поздними симптомами, свидетельствующими о присоединении тяжелых осложнений (перитонит, паралитическая непроходимость, печеночно-почечная недостаточность, энцефалопатия), ведущая к летальному исходу.
Дополнительные методы исследования
1. Лабораторные методы (в крови уменьшается э, нВ, Ht, увеличены лейкоциты.
2. Рентгенологическая диагностика базируется в основном на косвенных признаках: высокое стояние диафрагмы, ограничение её подвижности, переломы ребер). Диагностическая ценность рентгенологического метода, возрастает при сочетании повреждений печени с травмой органов грудной клетки (разрыв диафрагмы, наличие пневмо и гемоторакса).
3. Лапароцентез («щарящий катетер»).
4. Диагностическая лапароскопия.
5. УЗИ.
6. КТ.
7. Лапаротомия (Laparotomia explorative).
Дифференциальный диагноз
|
Заболевание |
Клинические данные |
Дополнительные методы исследования |
|
Открытые повреждения печени Повреждение полых органов |
Те же, как при закрытой травме. Данные зависят от характера травмы, объема кровопотери и сроков ранения. Истечение желчи – достоверный признак ранения органа. На переднем плане – перитонит, паралитическая непроходимость. На первое место выступают симптомы шока, перитонеальные явления, при сочетанных повреждениях и симптомы внутреннего кровотечения. |
Осмотр, ревизия раны, первичная хирургическая обработка, выявление данных за проникающее ранение. Направление хода раневого канала в сочетании с клиническими симптомами позволяет до операции поставить диагноз повреждения печени. |
Показания к лапаротомии при повреждениях паренхиматозных органов.
1. Экстренные (операция проводится сразу после поступления пострадавшего в хирургический стационар).
2. Ранние (после 1,5-2 часовой предоперационной подготовки) при наличии признаков повреждения паренхиматозных или полых органов (сочетание этих травм) – кровотечение, перитонит.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
