Повреждения органов брюшной полости (Травмы печени и селезенки)

Травмы живота

Травмы печени

          В последние годы количество травм растет параллельно увеличению числа дорожных катастроф, а исходы не имеют тенденции к улучшению. Проникающие ранения брюшной полости дают громадную смертность от перитонита и кровотечения. Операция, предпринятая в первые 6 часов от ранения, дает большие шансы на выздоровление (60-80 %); от 6 до 12 часов – вдвое меньше; спустя 12 часов шансы на жизнь малы, а по истечении суток – ничтожны (Ю.А.Ротнер, 1970).

Классификация повреждений печени.

Различают:

              1) по механизму травмы – закрытые и открытые (ранения) повреждения печени;

2) сочетанная травма – травма печени в сочетании с повреждением других органов, возникшую при воздействии на организм одного повреждающего фактора;

3) комбинированная травма – вызвана воздействием на организм двух или нескольких поражающих факторов (механическая травма печени на фоне ожога, ударной волны или радиационного поражения).

Повреждения печени занимает третье место, составляет 13,2 % до 17 % среди закрытых травм живота. В период ВОВ травма печени занимала третье место среди закрытых повреждений органов брюшной полости, составляя 16% - 17 %. Ylenn (1956) указывал, что 1/3 пострадавших с повреждениями печени погибает на месте травмы от массивного кровотечения, 1/3 погибает в течение 48 часов с момента травмы и 1/3 выживает. По обобщенным данным 9-ти авторов, среди 503 пострадавших с повреждениями печени было 71,4 % мужчин и 29, 6 % женщин. В подавляющем большинстве случаев отмечаются сочетанные закрытые повреждения печени (в 75,7 %).

          Клиника повреждений печени. При закрытой травме печени развиваются два клинических варианта заболевания: 1) с относительно легким течением и 2) с тяжелым течением. Большое значение для клинического течения имеет двуфазность: а)субкапсулярная гематома, б)её разрыв. Тяжесть состояния обусловлена двумя ведущими синдромами – внутренним кровотечением и травматическим шоком. Эректильная фаза шока характеризуется беспокойством, возбуждением. Больные часто меняют позу, дыхание учащенное, поверхностное, артериальное давление нормальное или повышенное, кожа и слизистые покровы бледные. Торпидная фаза шока развивается при продолжающемся кровотечении. Больные вялые, безучастны к окружающему, начинают зевать, просят пить. Дыхание частое, поверхностное, бледность, тахикардия, артериальное давление снижено.

          Основные симптомы при закрытой травме печени: 1)боль в животе, следы местного повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени), учащение пульса; 2) Изменения артериального давления носят двухфазный характер: обычно в первые минуты давления повышается (реакция на боль), затем соответственно кровопотери падает. Падение артериального давления начинается при кровопотере, превышающей 800 – 1500 мл. (признаки острой кровопотери: слабость, головокружение, жажда, сухость во рту, бледность кожи и слизистых).

3) Положительный симптом Кулленкампфа (мягкий, болезненный живот слегка ригидной брюшной стенкой с симптомами раздражения брюшины).

4)симптом «Ваньки-встаньки» (при попытке больного лечь, резко усиливаются боли в животе, появляется иррадиация в надплечье).

5) реже определяется феномен притупления перкуторного звука в отлогих местах со смещением границы притупления (перемещения жидкости в брюшной полости) при повороте больного на бок (появляется при наличии в брюшной полости не менее 1 л. Крови) – симптом Галанса.

6) Симптом Хедри ( при надавливании на нижнюю треть грудины появляется иррадиация в правое или левое подреберье),

7)Симптом «пупка» (при поврежденье печени смещение пупка книзу приводит к усилению болей в правом подреберье).

8)При ректальном исследовании обнаруживается нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

При закрытой травме печени в клинической картине преобладают симптомы шока кровотечения, перитонита.

Рвота, метеоризм, желтуха, спутанность сознания, эйфория при тяжелой травме печени являются поздними симптомами, свидетельствующими о присоединении тяжелых осложнений (перитонит, паралитическая непроходимость, печеночно-почечная недостаточность, энцефалопатия), ведущая к летальному исходу.

Дополнительные методы исследования

1.  Лабораторные методы (в крови уменьшается э, нВ, Ht, увеличены лейкоциты.

2.  Рентгенологическая диагностика базируется в основном на косвенных признаках: высокое стояние диафрагмы, ограничение её подвижности, переломы ребер). Диагностическая ценность рентгенологического метода, возрастает при сочетании повреждений печени с травмой органов грудной клетки (разрыв диафрагмы, наличие пневмо и гемоторакса).

3.  Лапароцентез («щарящий катетер»).

4.  Диагностическая  лапароскопия.

5.  УЗИ.

6.  КТ.

7.  Лапаротомия (Laparotomia explorative).

Дифференциальный диагноз

Показания к лапаротомии при повреждениях паренхиматозных органов.

1.  Экстренные (операция проводится сразу после поступления пострадавшего в хирургический стационар).

2.  Ранние (после 1,5-2 часовой предоперационной подготовки) при наличии признаков повреждения паренхиматозных или полых органов (сочетание этих травм) – кровотечение, перитонит.