Повреждения печени. Клиника и диагностика закрытых повреждений печени

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Частота повреждений по отношению к повреждениям других органов брюшной полости при закрытых травмах составляют от 13,6 до 24,3 и даже 54 процентов. Травма печени, как правило, сопровождается кровотечениями, повреждением крупных или мелких желчных протоков, что требует экстренной хирургической помощи.

КЛАССИФИКАЦИЯ А. А. Шалимова (1975)

А. Травматическое повреждение.

1. Проникающие ранения:
а) огнестрельные
б) холодным оружием
в) в результате диагностических и лечебных манипуляций (пункции, биопсии)

2. Непроникающие ранения:
а) тупая травма грудной и брюшной полости
б) травма у новорожденных при родах
в) закрытый массаж сердца

Б. Самопроизвольные разрывы.

1. Сосудистые аномалии.

2. Инфекции:
а) малярия
б) возвратный тиф
в) сифилис

3. Токсическое поражение печени у беременных.

4. Поражение печени при желчнокаменной болезни и непроходимости желчных протоков.

5. Первичные метастатические опухоли.

КЛАССИФИКАЦИЯ Б. В. Петровского (1972)

1. По характеру повреждений:
а) открытые
б) закрытые

2. По наличию повреждений и других органов и повреждающему фактору:
а) изолированные и сочетанные (в сочетании с повреждениями других органов)
б) комбинированные - при воздействии на организм 2 и более повреждающих факторов

3. По виду ранящего оружия:
а) колото-резаные
б) огнестрельные

4. По характеру раневого канала:
а) сквозные ранения
б) касательные
в) слепые

КЛАССИФИКАЦИЯ Г. Ф. Николаева (1955)

А. Повреждения без нарушения целостности капсулы:

1. Субкапсулярные гематомы.
2. Глубокие или центральные гематомы.

Б. Повреждения печени с нарушением целостности капсулы:

1. Одиночные и множественные трещины.
2. Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами.
3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты.
4. Разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждениями желчного пузыря и крупных желчных протоков.
5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Клиническая картина определяется характером повреждения самой печени и наличием сочетанных повреждений других органов.

Выделяются 2 клинических варианта заболевания: 1) с относительно легким и с 2) тяжелым течением.

При субкапсулярных гематомах и небольших трещинах с нарушением целостности капсулы наблюдается относительно удовлетворительное состояние больного. При значительных и множественных разрывах, размозжениях и отрывах фрагментов печени состояние пострадавших оказывается очень тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена 2 ведущими синдромами - внутренним кровотечением и травматическим шоком. Непосредственно после травмы у пострадавших превалирует картина шока, позже - внутреннего кровотечения. Между этими синдромами много общего - бледность, холодный пот, тахикардия и гипотония. В эректильной фазе шока больные беспокойны, возбуждены. Дыхание учащенное, поверхностное; артериальное давление нормальное или повышенное, кожные покровы и слизистые бледные. Для некоторых больных характерно вынужденное сидячее положение, при перемене которого боли усиливаются (симптом "ваньки-встаньки"). Данный симптом наблюдается при разрывах селезенки и небольших повреждениях. При значительных внутрибрюшных кровотечениях и шоке 2-3 стадии данный симптом отсутствует.

Торпидная фаза шока развивается при продолжающемся кровотечении. Больные становятся вялыми, безучастными к окружающему. Характерны зевота, жажда, учащенное и поверхностное дыхание, нарастающие бледность, тахикардия, гипотония.

Жалобы на боли в животе непосредственно после травмы. У одних больных боли носят резкий, нестерпимый характер, у других отмечаются тупые боли.

При осмотре иногда отмечаются местные повреждения, указывающие на повреждение печени (ссадины, кровоизлияния и др. ).

Пульс отличается многообразием и может привести к неправильной оценке. У половины больных пульс превышает 100 ударов в минуту, хотя у отдельных больных с несовместимыми с жизнью травмами печени он может не превышать 70-80 ударов. Поэтому пульс необходимо оценивать в комплексе с др. показателями. Изменения артериального давления при повреждениях печени носят двухфазный характер: обычно в первые минуты давление повышается (реакция на боль), а затем соответственно степени кровопотери - падает. Падение АД начинается при кровопотере, превышающей 800 -1500 мл.

Живот непосредственно после травмы не вздут, а позже с присоединением пареза появляется вздутие. При пальпации определяется напряжение мышц и болезненность, особенно в правом подреберье. Для внутрибрюшного кровотечения более свойственна выраженная болезненность при мягкой или слегка ригидной брюшной стенке (симптом Куленкамфа). Симптом Щеткина-Блюмберга в первые часы после травмы оказывается положительным у 1/3 больных, позже - гораздо чаще. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости вследствие скопления крови.

Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости (не менее 1 литра крови в брюшной полости).

Рвота, метеоризм, желтуха являются поздними симптомами, свидетельствующими о присоединении грозных осложнений (перитонит, паралитическая непроходимость, печеночно-почечная недостаточность).

Большую помощь в диагностике имеют лабораторные исследования. В ОАК отмечаются нарастающее снижение количества гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, рост лейкоцитоза. Лабораторные исследования необходимо проводить в динамике (через каждые 0, 5-1 час активного наблюдения).

Пункция брюшной полости и лапароцентез являются достоверными методами исследования и могут помочь в случаях множественных повреждениях, когда клиника повреждений печени маскируется проявлениями шока. Обнаружение крови в брюшной полости свидетельствует о повреждении органов брюшной полости и необходимости лапаротомии.

Лапароскопия позволяет определить наличие гемоперитонеума, характер и степень повреждений нижней поверхности печени.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляются лишь косвенные признаки повреждений печени: высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, переломы ребер).

Естественно, если больной доставлен с признаками внутреннего кровотечения, то нет необходимости в проведении специальных исследований и больному показана экстренная лапаротомия. Необходимость дополнительных исследований возникает лишь в случае диагностических трудностей. Диагностические трудности возникают при алкогольном опьянении, сочетанной травме, наличии сочетанной патологии, бессознательном состоянии пациента.

Среди специальных методов диагностики следует особо отметить УЗИ, компьютерную томографию.