Диагностически сложными являются субкапсулярные повреждения печени и так называемые "двухмоментные", "двухфазные" разрывы печени, когда в первый момент гематома отслаивает капсулу печени, а через некоторое время под влиянием незначительного напряжения последняя разрывается.
Необходима клиническая настороженность врача в диагностике повреждений печени, которая имеет большее значение, чем отдельные диагностические методы. Поэтому, если повреждение печени нельзя исключить, лучше прибегнуть к диагностической лапаротомии.
Открытые повреждения печени в клинической картине наряду с выше указанными проявлениями характеризуются наличием раневого канала с кровотечением и желчеистечением из него.
ЛЕЧЕНИЕ
Открытые и закрытые повреждения, за исключением подкапсульных небольших размеров, подлежат оперативному лечению. Чем раньше проводится операция, тем лучше ее исходы.
Цели операции: 1) широкое обнажение поврежденного органа; 2) обработка раны печени; 3) профилактика ее осложнений (развитие перитонита, кровотечения, желчеистечения).
Предложено более 70 доступов к печени, но при повреждениях печени следует подходить дифференцированно к выбору доступа в зависимости от характера и топики повреждений.
При повреждениях левой доли и нижней поверхности правой доли предпочтительнее срединная лапаротомия. При повреждениях диафрагмальной поверхности правой доли срединный разрез переводится в лоскутный с пересечением правой прямой мышцы живота (доступы Рио-Бранко, Черни, Мардведелю). При ранениях печени, если диагноз не вызывает сомнений, лапаротомию производят доступами Кохера или Федорова. При торакоабдоминальных разрезах широкий доступ ко всем отделам печени обеспечивают чресплевральные разрезы. Для полноценной ревизии и оперативных манипуляций на диафрагмальной поверхности производят мобилизацию круглой, серповидной связок вплоть до коронарных.
После лапаротомии производят ревизию печени и органов брюшной полости. При которой оценивают характер и топику повреждений печени, наличие и интенсивность кровотечения, наличие сочетанных повреждений органов брюшной полости.
При отсутствии повреждений полых органов кровь из брюшной полости собирают и производят гемотрансфузию. У большинства пострадавших производят реинфузию в первые часы после травмы, но она допустима в сроки до 24 часов с момента травмы. Противопоказания к реинфузии:
а) значительный гемолиз,
б) сочетанное повреждение полых органов, инфицирующее кровь, в) поздние сроки после травмы.
При обнаружении кровоточащей раны печени во время лапаротомии ее необходимо туго тампонировать салфеткой, улучшить условия доступа и произвести реинфузию. При сильном кровотечении можно произвести временное выключение печени из кровотока пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки с проходящими в ней печеночной артерией и воротной веной пальцами, сосудистым зажимом Блелока или кишечный жом с надетыми на его бранши резиновыми трубками. Это уменьшает кровопотерю и сокращает сроки операции. После восстановления печеночного кровотока наступает депрессорная реакция, которую можно существенно ослабить струйным введением крови и молекулярных декстранов. Пережатие связки возможно лишь в течение 10-15 минут в связи с развитием необратимых процессов в печени.
Характер и вид оперативного пособия зависят от вида повреждений. При чистых колото-резаных ранениях и закрытых ранах печени в ряде случаев возможно ушивание раны печени без иссечения краев. При огнестрельных и размозженных ранах, содержащих обрывки нежизнеспособных тканей, необходимо после обследования раны тщательное удаление нежизнеспособных тканей, сгустков крови и инородных тел:
-острой ложечкой (по методике С. П. Федорова) ;
-с помощью влажного марлевого тампона с последующим осторожным иссечением ножницами (по Шапкину В. С. и Пациора М. Д. ) .
После дополнительного исследования раны пальцем кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают изолированно или с прошиванием. Рану печени ушивают большой круглой иглой, накладывая матрацные или П-образные кетгутовые швы, отступая на 1, 5-2 см от краев раны с захватом ее дна. При завязывании швов края раны дополнительно сближают марлевыми тупферами.
При больших множественных разрывах печени наложение швов начинают с периферии органа, затем зашивают основную рану. При ранениях края печени и отрыве ее частей производят краевую резекцию нежизнеспособных участков. Для профилактики прорезывания швов используют прокладки из сальника на ножке, кусочки изолированного сальника, кусочки мышц, париетальной брюшины, фасции, мотки кетгута, гемостатическую губку, синтетические ткани. При невозможности ушить рану печени прибегают к самому нежелательному способу гемостаза - тугому тампонированию раны марлевым тампоном.
Возможно применение специально разработанных гемостатических швов Джордано, Овре, Оппеля, Лабокка, Смирнова, Бетанелли, Варламова, Кузнецова-Пенского, Грицишина, Телкова и др. При глубоких повреждениях возможно применение оментогепатопексии.
При обширных повреждениях печени и тяжелом состоянии больного прибегают к гепатопексии:
-передней по Хиари-Алферову-при повреждениях диафрагмальной поверхности печени;
-задне-нижней по В. С. Шапкину - при повреждениях задне-нижней поверхности печени.
Возможно применение резекций печени, показаниями к которым являются:
-ранения печени с повреждениями долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков;
-огнестрельные ранения с массивным повреждением печеночной паренхимы.
Выполнение типичных или атипичных резекций печени позволяет удалить поврежденную ткань печени и обеспечить надежный гемостаз, оптимальные условия для заживления.
Операцию завершают дренированием брюшной полости и при необходимости - отграничение брюшной полости марлевыми салфетками. Удаление марлевых тампонов и трубки производят на 7-10 сутки. При длительном подтекании желчи удаление дренажной трубки производят в более поздние сроки.
В послеоперационном периоде необходимо осуществлять активную терапию, направленную на:
-улучшение функций печени и почек (профилактика гепато-ренального синдрома)
-углеводно-белковая диета, богатая липотропными веществами; метионин, липокаин; большие дозы витаминов С, В12, В1, К; гепатотропные препараты (эссенциале, липостабил и др. ) ;
-восполнение дефицита ОЦК, коррекция гипопротеинемии (переливание крови и плазмы; инфузионная терапия с использованием растворов кристаллоидов и углеводов, плазмозаменителей) ;
-профилактика гнойно-септических осложнений.
Плохое дренирование, недостаточная обработка ран печени способствуют развитию желчного перитонита, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.