Острая кишечная непроходимость

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Башкирский государственный медицинский университет

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Лекция для студентов лечебного и педиатрического факультетов

Подготовил: профессор кафедры

хирургических болезней №2

Нигматуллин Р.А.

Уфа - 2000

2

План лекции:

1.  Общие представления, классификация острой кишечной непроходимости.

2.  Этиология, патогенез заболевания.

3.  Клиника и течение.

4.  Диагностика.

5.  Дифференциальный диагноз.

6.  Принципы лечения.

1. Общие представления, классификация острой кишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость (ileus) издавна является одним из наиболее грозных заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Справедливость данного суждения постоянно подтверждается клинической практикой, в которой кишечная непроходимость нередко создает чрезвычайно сложные в диагностическом и тактическом плане, а порою -драматические ситуации. Слово ileus - латинское, означает заворот кишок, закупорка кишечника.

Большое внимание проблеме кишечной непроходимости уделялось с XIX века, о чем свидетельствуют работы Н.И.Пирогова, T.Bilrot и других авторов. К середине XIX столетия были описаны все известные в настоящее время формы заболевания,

Больные с острой кишечной непроходимостью (ОКН) составляют 3,5-9% от общего числа больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости (В.И.Струч-ков, М.И.Кузин и др.). Заболевание встречается во всех возрастных группах, наиболее часто -от 30 до 60 лет, у женщин - в 1,5-2 раза реже, чем у мужчин. У детей ОКН чаще всего встречается на почве инвагинации или пороков развития желудочно-кишечного тракта.

Из общего числа больных, страдающих ОКН, у 88% из них отмечается механическая непроходимость и у 12% - динамическая.

Успешное решение вопросов диагностики, выбора правильной хирургической тактики лечения больных в предоперационном периоде и после операции, выбор объёма оперативного вмешательства тесно связаны с классификацией. Одним из важных этапов в создании современных классификаций явилось предложение E.Wahl (1889) делить все формы заболевания на две основные группы: странгуляционную (strangulatio - сдавление, удушение) и обтурационную (obturatio - закупорка) непроходимость. При обтурационной непроходимости наступает только закрытие просвета кишки, а при странгуляционной -

3

нарушается не только пассаж (продвижение) содержимого кишки, но и кровообращение её, т.к. сдавливаются сосуды брыжейки.

Наиболее удобной, простой и отвечающей практическим требованиям можно считать следующую классификацию ОКН:

1.  Динамическая   (функциональная)   кишечная   непроходимость:   а)   спастическая;
б) паралитическая.

2.  Механическая кишечная непроходимость:

а) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление);

б) обтурационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или
желчным камнем, клубком аскарид, копростаз);

в)   смешанные   формы   странгуляционной   и   обтурационной   непроходимости

(спаечная непроходимость, инвагинация кишечника).

Кроме того Петров В.П. и Ерюхин И.А, (1989) по уровню обструкции различают тонкокишечную (высокую и низкую) и толстокишечную непроходимость. Однако по уровню непроходимости целесообразнее подразделять на высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

2. Этиология, патогенез заболевания.

Кишечник человека относится к органам брюшной полости, имеющим наибольшую способность к перемещению, т.е. является относительно мобильным. Эта особенность кишечника определяется необходимостью постоянного приспособления его объёма и интенсивности двигательной функции к объёму и характеру поступающего содержимого. Подвижность органа и свобода перемещения отдельных его сегментов в брюшной полости зависит от фиксирующего аппарата, который состоит из брыжейки, париетальной брюшины, связок. При наличии различных врождённых или приобретённых изменений в фиксирующем аппарате нарушаются условия адаптации кишечника к функциональной нагрузке. Эти изменения и составляют основной предрасполагающий фактор к развитию кишечной непроходимости.

ОКН может быть обусловлена многочисленными причинами: врожденными аномали­ями развития кишечника, наличием спаек, тяжей, сращений, способствующих патологическому положению кишечника и его брыжейки, образованиями, находящимися в просвете кишки (инородное тело, каловый камень), наличием опухоли, исходящей из стенки

кишки или соседних органов и др. Определенное значение в возникновении ОКН имеют изменения моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры,

В настоящее время наиболее частой причиной ограничения двигательной активности кишечника являются спайки брюшной полости, Для развития кишечной непроходимости спайки различной формы имеют неодинаковое значение. Наибольшую опасность представляют прежде всего изолированные межкишечные, кишечно-париеталъные или париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости тяжи и «окна», которые могут явиться причиной возникновения странгуляции подвижных сегментов кишечника. Во-вторых, это диффузные или очаговые пластинчатые межкишечные, кишечно-париетальные или кишечно-сальниковые сращения с образованием кишечных конгломера­тов, способных привести к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника. В-третьих, непроходимость может возникнуть вследствие грубого рубцового сморщивания и укорочения брыжейки или рубцовой деформации кишечной стенки,

Большое значение в возникновении ОКН динамического характера имеют расстройства нервной регуляции моторной деятельности кишечника, определяющие спастическое или паралитическое состояния его. Основой нарушений моторики кишечника служат нервно-рефлекторные влияния, возникающие в ответ на раздражение интерорецепторов органов пищеварения. Наиболее убедительным примером рефлекторного нарушения перистальтики служит парез кишечника после операции. Нарушение нервной регуляции моторной функции кишечника может развиваться под воздействием многочисленных как экзогенных, так и эндогенных факторов. Однако следует отметить, что природа расстройств нервной регуляции моторики кишечника при ОКН не всегда находит объяснение.

Почти во всех случаях динамической непроходимости вначале превалирует спазм, часто сменяющийся в дальнейшем явлениями паралитического характера.

Заворот кишки вследствие поворота кишечной петли вокруг оси брыжеечных сосудов, внедрение петли кишки в просвет нижележащей (инвагинация), образование узла из петель кишок, ущемление кишки в «воротах», кармане, щели и т.д. могут возникнуть при бурной перистиальтике свободного отдела кишечника, нижележащий отрезок которого фиксирован, сужен или же паралитически расширен и обездвижен,