Острая кишечная непроходимость, страница 6

14

опасность местных трофических изменений в кишечнике и тяжесть зндотоксикоза;

4) установление ведущих нарушений общеклинического статуса больного, вызванных основным и сопутствующими заболеваниями и требующих неотложной коррекции в ходе предоперационной подготовки.

Решение вышеназванных вопросов создает основу для определения адекватной лечебной тактики в каждом конкретном случае,

5. Дифференциальный диагноз

ОКН имеет целый ряд признаков, которые наблюдаются и при ряде других заболеваний. Его необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: с острым панкреатитом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым аппендицитом, иногда с инфарктом миокарда, острыми инфекционными заболеваниями, уремией, свинцовым отравлением и др,

6. Принципы лечения

Обсуждая общие положения в лечении ОКН, необходимо прежде всего отметить прямую зависимость результатов от сроков оказания лечебного пособия. Так, если больные поступают в клинику в первые 6 ч с момента заболевания, то летальность колеблется от 6 до 9%, если между 6 и 12 ч, то - 8-13%, между 12-24 ч, то - 20-32%, свыше 24 ч, то достигает 45%.

Лечебная тактика (только консервативное или оперативное лечение) определяется формой непроходимости; динамическая непроходимость подлежит консервативному лечению, а механическая - требует оперативного вмешательства.

Консервативное лечение предусматривает выполнение следующих мероприятий: 1) опорожнение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительная или сифонная клизма); 2) воздействие на вегетативную нервную систему (паранефральная новокаиновая блокада, перидуральная блокада, введение атропина, платифиллина, ганглиолитических препаратов); 3) воздействие на другие органы и системы с целью улучшения общего состояния больного, дезинтоксикации, нормализации водно-электролитного обмена и др. (инфузия полиионных растворов, глюкозы, плазмы и плазмозамещающих растворов, применение сердечных средств, аналептиков; постоянное отсасывание содержимого из желудка и т.д.).

15

Консервативное лечение оказывается эффективным в подавляющем большинстве случаев динамической кишечной непроходимости. Если в течение 2-3 суток настойчивая комплексная консервативная терапия не имеет успеха, необходимо ставить показания к операции с целью пассивного дренирования и декомпрессии кишечной трубки, т.к. в противном случае прогрессивно возрастающий в своей интенсивности сосудистый фактор может привести к глубоким изменениям в кишечной стенке и к развитию перитонита.

Проведение комплекса консервативных мер иногда приносит успех и при некоторых формах механической непроходимости, преимущественно в начальной стадии развития заболевания, когда наступающие изменения оказываются обратимыми (например, при обтурационной толстокишечной непроходимости, простой спаечной непроходимости без странгуляции). Эффективность лечения оценивается по клиническим данным и результатам контрольного рентгенологического исследования,

Консервативный метод как основное лечение ОКН абсолютно противопоказан при явлениях интоксикации и перитонита.

Во всех случаях механической ОКН, кроме вышеназванных, показано экстренное оперативное вмешательство.

Оперативное лечение. Больным с ОКН проводится предоперационная подготовка, объём и содержание которой определяется прежде всего сроками госпитализации и тяжестью общего состояния. Она проводится совместно анестезиологом-реаниматологом и хирургом не более 2-3 ч, направлена на нормализацию гомеостаза, декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и стабилизацию гемодинамики. При необходимости должна быть проведена консультация терапевта.

Операция выполняется в условиях многокомпонентного интубационного наркоза. Крайне важным является профилактика регургитации в трахеобронхиальное дерево кислого желудочного содержимого, что может вызвать распространенный бронхоспазм (синдром Мендельсона).

Наиболее типичным доступом при лечении ОКН является средне-срединная лапаротомия. При необходимости разрез может быть расширен книзу или кверху, что обеспечивает выполнение полноценной ревизии брюшной полости и необходимого объёма оперативного пособия.

После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда последовательных задач: 1) устранение непроходимости

16

кишечника (рассечение спаек, рассечение кишки с удалением камня, инородного тела и др.); 2) оценке жизнеспособности кишки в зоне препятствия; 3) определению показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки; 4) ликвидации (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, и устранению рецидива непроходимости; 5) санации и дренированию брюшной полости при наличии перитонита.

Оценка жизнеспособности кишки проводится на основании таких критериев как цвет кишки, наличие перистальтики, пульсации сосудов, характер серозного покрова.

При малейшем сомнении в жизнеспособности кишки производится резекция ее с восстановлением проходимости по одному из принятых способов. Резекция производится в пределах здоровых тканей. Обычно приводящий конец отсекается в 30-40 см от определяемой визуально границы некроза, а отводящий - в 15-20 см.

Важным принципом устранения кишечной непроходимости считается выбор щадящего, в то же время достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого вмешательства может быть различным - от простого рассечения спаек, обширной резекции кишки до наложения разгрузочного кишечного свища или обходного межкишечного соустья.

Послеоперационный период является важным этапом в лечении ОКН, требует соблюдения следующих принципов: 1) восстановление и поддержание нормального объема и состава внутриклеточной, внеклеточной жидкости и циркулирующей крови; 2) дезинтоксикация; 3) улучшение реологических свойств крови; 4) парентеральное питание; 5) восстановление моторной функции кишечника; 6) нормализация электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния; 7) антибактериальная терапия; 8) нормализация сердечной деятельности и микроциркуляции; 9) уменьшение протеолитической активности крови; 10) борьба с гипоксией; 11) стимуляция иммунозащитных сил организма.