Острая кишечная непроходимость, страница 4

Патогномоничным симптомом при непроходимости является задержка стула и газов, встречающаяся у 65-81% больных. В то же время непроходимость кишечника в начальной стадии может сопровождаться императивным опорожнением дистальных его отделов, что связано с нейроэндокринным воздействием.

Одним из ранних симптомов ОКН является рвота, которая наблюдается у 60-73% больных. Вначале она носит рефлекторный характер, особенно при странгуляции, а затем по мере развития непроходимости становится следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. При развитии перитонита и вследствие эндогенной интоксикации рвота становится неукротимой, приобретает «каловый» характер, что является плохим прогностическим признаком.

Объективный осмотр. Больные с ОКН практически всегда принимают лежачее положение, преимущественно на спине. Выражение лица во время приступа болевого синдрома страдальческое, а вне его - сосредоточенное. Черты лица заостряются, в позднем периоде непроходимости становятся осунувшимися, с запавшими глазами и бледной кожей.

Температура тела вначале нормальная, при шоковом состоянии может снизиться, а в дальнейшем, по мере развития перитонита, повышается до 37,5-38,5° С,

Сердечно-сосудистая система - одна из самых реактивных при патологических состояниях и потому именно с нею связана ранняя клиническая манифестация общих расстройств при ОКН. В первую очередь характерна тахикардия, которая значительно опережает появление гипертермии. Тахикардия до 120 ударов в 1 мин , не обусловленная сопутствующей кардиогенной патологией, при низкой температуре тела является прогностически неблагоприятным симптомом, Артериальное давление по мере прогресси-рования заболевания имеет тенденцию к снижению.

Нарушения внешнего дыхания проявляются увеличением частоты и снижением глубины дыхательных движений вследствие нарастающего метеоризма, болевого синдрома,

У некоторых больных, особенно при неустойчивом нервно-психическом статусе, относительно быстро наблюдаются нервно-психические нарушения в виде заторможенности или неадекватного возбуждения, эйфории, коматозного состояния при прогрессирующей интоксикации.

Язык в начале заболевания влажный, но уже через 6-8 ч становится сухим, обложенным, при нарастании процесса покрывается коричневым налетом.

Одним из наиболее постоянных местных симптомов ОКН является вздутие живота.

10

Более равномерное вздутие живота характерно для обтурации кишки, а неравномерное -странгуляции (заворот, узлообразование). Однако не всегда вздутие и изменение конфигурации живота дают правильное представление о локализации препятствия в кишечнике. В ранние сроки высокой непроходимости, при инвагинации заметного вздутия не отмечается. В позднем периоде непроходимости, когда наступает парез всего приводящего отдела кишечника, локальные очертания областей вздутия сглаживаются,

У лиц с нормальным питанием нередко удается видеть чётко отграниченную растянутую кишечную петлю, контурирующую через брюшную стенку (симптом Валя), В.Ф.Митохин (1973) и О.С.Кочнев (1984) выделяют четыре компонента этого симптома: видимую асимметрию живота; прощупываемую кишечную выпуклость; видимую глазом перистальтику; слышимый при перкуссии высокий тимпанит.

У больных повышенного питания, особенно при ожирении, определить вздутие живота бывает трудно.

При пальпации живота уже в ранние сроки непроходимости определяется локальная болезненность и вздутие. Иногда удается определить спаечный конгломерат, опухоль, каловые камни, инвагинат в виде образований различных размеров и подвижности. По мере развития перитонита нарастает напряжение мышц передней брюшной стенки и появляются симптомы раздражения брюшины. Выраженная ригидность брюшной стенки напоминает при пальпации консистенцию надутого мяча (симптом Мондора).

Выполняя лёгкое сотрясение брюшной стенки при наличии в брюшной полости перерастянутой, переполненной жидкостью и газами паретической кишки можно получить феномен, известный как «шум плеска» (симптом Склярова), который наблюдается примерно у половины больных с ОКН. Наличие этого симптома на ограниченном участке или по всему животу является очевидным свидетельством тяжёлых изменений в кишечнике.

Внимательная перкуссия передней брюшной стенки при ОКН позволяет определить неравномерность распределения тимпанического звука в разных отделах брюшной полости; притупление перкуторного звука, соответствующее расположению инвагината, опухоли, воспалительного инфильтрата. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота указывает на скопление жидкости.

Аускультация брюшной полости позволяет выявить различные звуковые феномены. В начальном периоде обтурациионной формы ОКН перистальтика ещё сохранена, характерно наличие высоких звуков с металлическим оттенком. При странгуляционной форме ОКН

11

перистальтические шумы выслушиваются только в начале заболевания, а в дальнейшем с угасанием перистальтики они быстро прекращаются. Аускультативно можно уловить шум плеска, звук падающей капли, шум лопающихся пузырьков и т.д. По мере развития некроза и пареза кишки, перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «молчащего живота» или «гробовой тишины»), при этом нередко начинают выслушиваться сердечные тоны и дыхательные шумы (симптом Дотейссена).

В клиническом течении ОКН, хотя и весьма условно, различают 3 периода.

Первый период, или начальная стадия, в зависимости от вида и характера заболевания продолжается от 2 до 12 ч., имеет в своей основе нарушение пассажа содержимого по кишечнику, проявляется интенсивным болевым синдромом (фаза «илеусного крика» по О.С.Кочневу).

Второй период, или промежуточная стадия, продолжается 12-24 ч, основана на остром нарушении внутристеночного кровообращения кишечника, клинически характеризуется нарушениями гемодинамики.

Третий период, терминальная стадия, наступает после 24-36 ч, обуславливается развитием распространенного перитонита, отличается крайней тяжестью клинических проявлений. В этот период ОКН спасти больного уже крайне сложно.

4. Диагностика.

Высокие требования к организации диагностического процесса при ОКН определяют­ся следующими моментами: различие форм заболевания, сложность патогенетических меха­низмов, трудность выявления безусловных признаков, ограниченность сроков установления диагноза и выработки тактического решения.

Поскольку диагноз ОКН на основании только клинических данных в большинстве случаев является вероятностным, то стремление к его подтверждению на догоспитальном этапе является неправомочным. Поэтому уже само предположение кишечной непроходимос­ти у больного, которое может сложится у врача на догоспитальном этапе при первичной оценке анамнестических и клинических данных, является основанием для экстренного направления в хирургический стационар.

В приемном отделении хирург должен стремиться не к постановке окончательного диагноза, а к уточнению показаний к госпитализации и формированию программы лечебно-диагностических мероприятий. Эта программа должна предусматривать параллельное