Астма как хроническое заболевание

Астма является хроническим заболеванием, которое характери­зуется нарушениями на уровне симптомов (эпизодическое затрудне­ние дыхания и удушье), на уровне патологии дыхательных путей (воспаление слизистой и подслизистой оболочек) и на уровне внут­риклеточных механизмов (синтез и высвобождение медиаторов и ци­токинов). В настоящее время b -агонисты являются наилучшими средствами ле­чения и предотвращения острой обструкции дыхательных путей при астме in vivo. Со времени их введения в 1960-х годах как аналогов адреналина и первого из них, изопреналина, b -агонисты применялись миллионами больных астмой во всем мире.

В целом группа симпатомиметиков представляют собой мощные бронходилататоры. В зависимости от сродства к адренергическим ре­цепторам все симпатомиметики делятся на следующие группы#

1. вещества, возбуждающие как b-, так и a-адренорецепторы (прямого (адреналин) и непрямого (эфедрин) дейстия);

2. вещества, возбуждающие преимущественно b - и b -адрено­рецепторы (препараты изопреналинового ряда# изопротеренол, изо­этарин, изадрин, эуспиран, новодрин, изупрел, алудрин);

3. вещества, возбуждающие преимущественно b -адренорецепто­ры (препараты  орципреналинового ряда# орципреналин, метапроте­ренол, метапрел, ипрадол, алупент, астмопент; репротерол);

4. селективные b -адреномиметики подразделяются на две под­группы в зависимости от продолжительности действия#

а). кратковременно действующие (4-6часов) (тербуталин или бри­канил; салбутамол или альбутерол, вентолин, салбувент, спалмотил, спреор, алопрол: фенотерол или беротек; карбутерол) - препараты неотложной помощи, поскольку быстро снимают бронхоспазм и сопут­ствующие ему симптомы, такие как кашель, ощущение сдавления грудной клетки и свистящие хрипы. Эти препараты получили назва­ние быстро купирующих симптомы болезни или спасающих лекарств. Лечение ингаляционными b -агонистами короткого действия сравнимо или превосходит по эффекту бронходилатации пероральные препараты. Пероральные b -агонисты применяют у больных, не способных поль­зоваться ингаляционными формами, однако возможность развития та­ких побочных явлений, как стимуляция сердечно-сосудистой систе­мы, тремор скелетной мускулатуры, гипокалиемия и раздражитель­ность выше.

б). длительно действующие (салметерол или серевент; формотерол или форадил; волмакс; кленбутерол или спиропент, контраспазмин - для приема 2-3 раза в сутки; бамбутерол или бамбек для приема 1 раз в сутки; прокатерол, пирбутерол, броксатерол, тулобутерол)

- новые препараты, действующие в течение 12 часов. Их длительное применение улучшает симптомы болезни (по количественной шкале), уменьшает ночные симптомы, улучшает функцию легких и уменьшает использование b -агонистов короткого действия. Терапию b -агонистами длительного действия можно проводить, ког­да с помощью стандартных доз кортикостероидов не удается контро­лировать астму, особенноночные симптомы, и перед увеличением до­зы ингаляционных кортикостероидов. Некоторые специалисты по лечению астмы предпочитают назначать эти препараты только после того, как на фоне применения более высоких доз кортикостероидов все равно остаются симптомы астмы или потребность в b -агонистах короткого действия составляет 3-4 и более раз в сутки. b -агонисты дли- тельного действия также можно использовать для профилактики астмы физического напряже­ния. Лечение ингаляционными b -агонистами длительного действия вызывает меньше системных побочных эффектов, чем пероральная те­рапия. b -агонисты длительного действия могут усилить действие ингаляционных кортикостероидов.

Адреналин является препаратом выбора при купировании быстро прогрессирующего бронхоспазма, но не применяется в терапии хрони­ческой обструкции. Некоторым преимуществом препарата перед изби­рательными b-стимуляторами является то, что он вызывает спазм сосудов  слизистой оболочки бронхов вследствие адренергического эффекта и уменьшает тем самым отек слизистой бронхов, поэтому препарат можно  назначать детям, страдающим ларинготрахеобронхи­том. В то же время, сужение сосудов легких приводит к уменьшению легочного кровотока и повышению артериального давления. Стимуля­ция a-адренорецепторов опасна еще и потому, что при бронхиальной астме характерной чертой  является повышение чувствительности a-адренорецепторов, что самостоятельно может вызвать спазм глад­кой мускулатуры бронхов с развитием гиповентиляции. Кроме этого, к неблагоприятным эффектам адреналина можно отнести увеличение частоты сердечных сокращений и повышение потребности сердечной мышцы в кислороде (ишемия миокарда). Следует также иметь в виду быстрое расщепление адреналина в организме, с чем связан его не­продолжительный терапевтический эффект (40-60 минут). При необ­ходимости применения адреналина рационально перед его введением ввести a-адренолитические препараты (фентоламин или регитин, пирроксан, дигидроэрготоксин).

Эфедрин является симпатомиметиком непрямого действия, по­скольку блокирует МАО (моноаминооксидаза) и КОМТ (катехол-О-ме­тилтрансфераза), участвующих в метаболизме катехоламинов, тем самым способствуя их накоплению в организме. Бронходилатирующий эффект наступает медленнее (через 30-40 минут), продолжительнее (до 4-6 часов), но выражен слабее, чем у прямых симпатомимети­ков. В качестве монопрепарата в детской практике применяется редко, чаще в различных сочетаниях с другими препаратами, не­сколько снижающих его побочные эффекты (теофедрин, маракс, антасман, анлутан и др.). В небольших дозах может быть рекомен­дован для снятия «синдрома запирания», воз- никающего при ис­пользовании селективных b -агонистов. Синдром проявляется сгуще­нием мокроты и ухудшением дренажа бронхов вследствие отека их слизистой оболочки.

Изопротеренол широко используется как мощный b-адренергиче­ский стимулятор. Однако стимуляция b - и b -адренорецепторов мо­жет привести к кардиостимуляции в такой же степени, как и к же­лаемой бронходилатации. В процессе метаболизма в организме пре­вращается в слабый b-адреноблокатор с возможностью вызвать брон­хоспастический эффект. Начало действия наступает через 1 минуту, но продолжается не более 1 часа.

Орципреналин и его производные устойчивы к действию КОМТ, что обеспечивает продолжительность их действия. Действие препа­ратов начинается через 30-60 секунд и длится 3-5 часов. При на­значении внутрь избирательность меньше выражена.