Селективные b -агонисты в настоящее время являются наиболее популярными. Препараты этой группы признаны наилучшими в лечении острой астмы, хотя обычно должны использоваться @по требованию@ для поддержания контроля над астмой. Следует иметь в виду, что при регулярном применении b -агонистов в ингаляциях понижается легочная функция или повышается бронхиальная гиперреактивность. Они не позволяют адекватно контролировать симптомы болезни, изменчивость показаний пикфлоуметрии. Повышенное или даже ежедневное использование b -агонистов короткого действия - это знак тревоги, который означает ухудшение течения астмы и указывает на необходимость назначить или усилить постоянную противовоспалительную терапию. При этом селективные адреномиметики не способствуют угасанию воспалительного процесса в бронхиальной стенке, поэтому эти средства являются элементами симптоматической терапии астмы.
По мнению большинства исследователей, фенотерол (беротек) является наиболее эффективным и наименее токсичным. Он способен купировать легкие, средней тяжести и тяжелые приступы бронхиальной астмы через 3-10 минут. Однако в последнее время в зарубежной печати появляются сообщения, в которых подъем частоты смертельных исходов астмы связывается с введением в практику фенотерола в 1980 гг. Поэтому наиболее употребимыми и безопасными препаратами этой группы принято считать салбутамол и тербуталин.
Салметерол является ингалируемым селективным длительно-действующим b -агонистом, который обеспечивает бронходилатацию по крайней мере на 12 часов у большинства больных в рекомендуемых дозах 50-100 мг/сутки.
1993). В настоящее время салметерол используется для регулярной бронходилатации с целью контроля над симптомами болезни и качества жизни в 42 странах, недавно - в США. Это обусловлено относительно поздним началом действия препарата, но значительной продолжительноcтью.
Иногда при пыльцевой алл(ергии рекомендуют спиропент из расчета 1-3 мкг на 1 кг массы в сутки в течение 7-10 дней. Кленбутерл характеризуется высокой биоусвояемостью.
Волмакс представляет собой препарат салбутамола с замедленным контролируемым высвобождением активного препарата, что обеспечивает бронходилатирующий эффект при приеме 1-2 раза в сутки и уменьшение побочных реакций. Длительность бронходилатирующего эффекта формотерола продолжается до 10-12 часов.
Формотерол применяется в дозах 12, 24 и 48 mg дважды в сутки, однако определяется четкий дозо-зависимый эффект, хотя и ассоциирован с более выраженными побочными реакциями. Согласно ряда авторов, сальметерол несколько лучше влияет на легочную функцию, чем формотерол.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА b-АГОНИСТОВ
Препарат Доза Количество Ежедневная Дозы в
доз доза день
|
Ингаляции сальбутамола Ингаляции тербуталина Пероральный сальбутамол Пероральный тербуталин Пролонгированный тербуталин |
100 250 2 2,5 5 |
мкг мкг мг мг мг |
200 200 50 50 30 |
800 1000 8 10 10 |
мкг мкг мг мг мг |
8 4 4 4 2 |
Основные эффекты, вызываемые b -агонистами, включают бронходилатацию, торможение высвобождения медиаторов воспаления, торможение микрососудистого "просачивания", торможение холинергических механизмов нейротрансмиссии, модуляция продукции мукозы и мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях (Kerrebijn K., 1991; Nelson H.S.,1986). Эти свойства реализуются путем активации b-рецепторов и в большинстве систем путем образования циклического АМФ (цАМФ) посредством сцепленной с белком G аденилатциклазы, которая в последующем играет ключевую роль в модуляции внутриклеточных эффектов b- агониста (Jonhson M.,Coleman R.A.,
1994).
Повышение внутриклеточной цАМФ ведет к расслаблению ткани дыхательных путей в результате модулирующих эффектов на внутриклеточный кальций и чувствительность сократительных белков (Hofmann F., Zong X.,1994). Кроме того, b-агонисты могут также влиять на калиевые каналы в клеточной мембране и, следовательно, мембранный потенциал, ведущий к расслабления (Kume H. et al., 1989;Cook S.I. et al.,1993).
Имеются сообщения (Sheila Сollins.D.,1994) о воздействии b- агонистов на тучные, эндотелиальные и эпителиальные клетки с целью торможения высвобождения медиаторов воспаления, сосудистой проницаемости и аккумуляции клеток воспаления с модулирующими эффектами на мукоцилиарный транспорт, пропитывания ионами и водой (Johnson M.,1993; Persson C.,1994). Однако регуляция острого и хронического воспаления различна (Howarth P.,1994). В то время как b-агонисты очень эффективны в ингибиции острого воспаления как ответа на аллерген, присутствие длительного воспаления может повлиять на изменение b-адренорецепторной функции, которое может стать причиной отсутствия эффекта при хроническом воспалении.
Регулярное применение сальбутамола (200 mg/доза) в течение
4 месяцев повышало число ЕG2+ эозинофилов в бронхиальных биоптатах (Davies R.J. et al.,1993). В то же время 6-недельная терапия больных астмой сальметеролом (50 mg/день) не изменяла содержание EG2+ эозинофилов, триптаза-положительных тучных клеток или CD3+, CD4+, CD8+ T-лимфоцитов в слизистой оболочке бронхов (Roberts
J.A. et al.,1992).
Агонисты b -адренорецепторов являются на сегодняшний день самыми эффективными препаратами в обеспечении быстрой защиты от новых неожиданно встречаемых раздражителей (Tattersfield A.E.,
1987). Од- нократные дозы коротко-действующего b -агониста (например, сальбутамола) десятикратно снижает чувствительность к гистамину или метахолину как при астме, так при хронической обструктивной болезни легких (Bel E.H. et al.,1991). Однако подобная защита кратковременна, она длится не более 4 часов (Gongora
H.C. et al.,1991). Более того, относительно высокие дозы бронхосуживающих веществ остаются высоко опасными для больных несмотря на предварительную терапию ко- ротко-действующими b -агонистами (Bel E.N. et al.,1991). Установлено, что острые эффекты короткодейcтвующих b -агонистов на чувствительность к гистамину снижается в процессе длительного лечения. Длительно-действующие b - агонисты (формотерол и сальметерол) снижают чувствительность к гистамину и метахолину на 12-23 часа (Derom E.Y. et al.,1992; Rabe K.F. et al.,1993). Показано, что эффект от 50 mg сальметерола соответствуют или выше эффекта 200 mg сальбутамола. В отличии от сальбутамола, через 12 часов после предварительного лечения сальметеролом чувствительность к гистамину и метахолину остается сниженной. Длительность же состояния гипореактивности дыхательных путей после длительной терапии сальметеролом остается недостаточно ясной. Так, одни авторы (Roberts J.A. et al.,1992; Booth H. et al.,1993) cчитают, что защита против воздействия метахолина сохраняется в течение 6-8 недель после регулярного применения сальметерола, другие (Ramage L. et al., 1992) - протекция снижается через 4-8 недель после монотерапии. Эти результаты свидетельствуют о развитии толерантности к сальметеролу относительно его протективных эффектов на бронхоконстрикторы. В дальнейшем оказалось. что у первых авторов наряду с сальметеролом 17 из 22 больных астмой получали ингаляционные стероиды. Выше изложенное подтверждает, что длительно-действующие b -агонисты не улучшают и не ухудшают гиперреактивность дыхательных путей, что наблюдается при регулярной терапии ингаляционными стероидами (Barnes P.J.,1989; Wahedna I. et al.,1993).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.