Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит

Кафедра хирургических болезней Санкт-Петербургской медицинской Академии им. И.И. Мечникова

Зав. каф. проф.

Преподаватель асс.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: 65 лет

Диагноз:  Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Операция: Не было.

Куратор студентка  группы  курса Лечебного факультета

Срок курации: с  по  года

Санкт-Петербург

года

Паспортная часть

Ф.И.О.:

Пол: женский

Возраст: 65 лет

Пенсионерка

Дата поступления:

Жалобы:

На момент курации жалоб со стороны ЖКТ не предъявляет. При поступлении больная жаловалась на тяжесть в правом подреберье, постоянные ноющие боли, усиливающиеся после еды, иррадиирующие под правую лопатку, в поясницу, изжогу, отрыжку горьким. Приданном заболевании возможны также метеоризм, понос, особенно после погрешности в диете.

Жалобы по системам и органам:

Общие жалобы: Больная жалуется на слабость и снижение жизненного тонуса.

Нервная система: Головные боли в затылочной области, шум в ушах, головокружение при резкой смене положения тела.

Сердечно-сосудистая система: Жалоб нет.

Дыхательная система: кашель по утрам с отхождением скудной слизисто-гнойной мокроты.

Пищеварительная система: снижение аппетита, отрыжка горьким, изжога, боли и тяжесть в правом подреберье.

Мочеполовая система: Жалобы на учащенное (6-8 раз в день), мочеиспускание, постоянные ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся при переохлаждении, не иррадиирующие в другие части тела.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 1985 года, когда впервые на фоне общего благополучия появились боли в левом подреберье, с иррадиацией в левую поясничную область, боль была постоянной, сверлящей длительностью около 2 суток. Больная к врачам не обращалась. Принимала аллохол, который не приносил облегчения. Подобные состояния наблюдались один два раза в год. В 1990 году после погрешности в диете ( прием жирной пищи) у больной появились ноющие тупые боли в области левого фланка, иррадиирующие при движении в поясничную область, купирующиеся приемом 2 таблеток но-шпы. Больная обратилась к врачу в поликлинику, где после проведенного исследования (клинический, биохимический анализ крови) был поставлен диагноз хронический панкреатит. Назначено лечение спазмолитиками: но-шпа во время приступа. Обострения наблюдались два раза в год, в ходе которых больная принимала но-шпу. В 1995 году больная с жалобами на ноющие тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в посницу, длительностью два дня, обратилась к терапевту, который направил ее на УЗИ брюшной полости. После УЗИ был поставлен диагноз ЖКБ, холецистопанкреатит и обнаружены конкремент 1,5х0,7 см. Рекомендовано соблюдение диеты с исключением острой и жирной пищи. Обострение отмечалось два раза в год. В этот период принимала но-шпу, боли купировались. Последнее ухудшение самочувствие отмечалось в марте 1997 года, когда после приема острой жареной пищи появились острые боли в правом подреберье иррадиирующие в область правого фланка, при приеме но-шпы боли уменьшались, но через два часа вновь возникали, больная пошла в поликлинику, где была осмотрена терапевтом и хирургом. Выполнено УЗИ брюшной полости: найден конкремент 20мм в желчном пузыре, была предложена госпитализация. 19.03.1997 поступила в хирургическую клинику им. В.А.Оппеля, б-цы им. Петра Великого в плановом порядке для обследования и решения вопроса о хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита.

Anamnesis vitae:

Краткие биографические сведения: В семье была вторым ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила 8 классов средней общеобразовательной школы, затем получила профессию портнихи.

Профессиональный анамнез: Работает с 16 лет. За время работы отмечались постоянные нарушения режима питания. В настоящее время на пенсии. Профессиональные вредности отрицает.

Бытовой анамнез: Проживает в двухкомнатной квартире одна (муж умер). Материальная обеспеченность удовлетворительная. Питание хорошее, но несбалансированное и нерегулярное. Диету не соблюдала (пища была богата острыми, консервированными, копчеными и солеными блюдами). В последнее время ограничила в рационе вышеперечисленные блюда.

Перенесенные заболевания: эпидемический паротит, корь в детском возрасте, аппендектомия в 1948 году, острая пневмония в 1986 году, в 1985 году- острый цистит.

Наследственность: отец погиб в 1950 году в результате несчастного случая; мать умерла в 1985 году в возрасте 70 лет от инсульта (страдала гипертонической болезнью).

Семейный анамнез: Проживает одна (вдова)

Привычные интоксикации: производственные вредности отрицает. Не курит. Алкоголь принимает умеренно (со слов больной).

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Приступов затрудненного дыхания не было.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, кишечные инфекции, вен. Заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. Последние 6 месяцев в контакте с инфекционными больными и гражданами из зарубежных стран не была, за границу не выезжала. Стул оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

Гемотрансфузионный анамнез: В 1979 году в крови обнаружен Hbs-антиген без клинических признаков перенесенного гепатита. Последние 6 мес., гемотрансфузий, стоматологических вмешательств не было.