Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, страница 4

Мочевыделительная система.

Осмотр.

Видимых изменений в поясничной области не выявлено.

Пальпация.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области- отрицательный.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной на ноющие боли и тяжесть в правом подреберье после еды, отрыжку горьким, изжогу

анамнеза заболевания: начало после погрешности в диете (жирная пища) с появления ноющих болей в правом подреберье, усиливающихся после еды и иррадиирующих в поясницу, сопровождающихся тошнотой, купирующихся приемом спазмолитиков (Но-шпа), а также аллохолом;

анамнеза жизни: постоянные нарушения режима дня и питания, диеты, работа связанная с постоянными стрессами, отягощенный эмоционально-нервно-психический анамнез (тяжело переживала смерть мужа), наличие в анамнезе хронического панкреатита.

данных объективного осмотра: выявленная при поверхностной пальпации локальная болезненность и мышечная защита в правом подреберье, при глубокой пальпации определяется локальная болезненность в проекции желчного пузыря.

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнения основного заболевания: гастроэзофагальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс.

Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, хронический бронхит.

План обследования:

1) Общий клинический анализ крови

2) Биохимический анализ крови (определение активности липазы, трипсина, амилазы, ингибиторов протеаз, билирубин)

3) Общий анализ мочи

4) Суточный диурез

5) Проба Зимницкого

6) Копрограмма

7) Кал на скрытую кровь

8) Кал на яйца глистов

9) Желудочное зондирование

10)Дуоденальное зондирование

11)Колоноскопия

12)Ректороманоскопия

13)Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

14)ЭКГ

15)Рентгенопанкреатохолангиография

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий клинический анализ крови от 20.03.97

Эритроциты- 4,2*10 /л

Гемоглобин- 142 г/л

ЦП- 0,88

Лейкоциты- 4,8*10 /л

Нейтрофилы сегментоядерные- 59

палочкоядерные- 2

Эозинофилы- 3

Лимфоциты- 29

Моноциты- 7

Базофилы- 0

СОЭ- 6 мм/ч

Заключение: в общем анализе крови отклонений от нормы нет

Биохимический анализ крови от 20.03.97:

АЛТ- 0,92                                                 Общий белок- 73,4

АСТ- 0,39                                                 Альбумины- 47,7

Амилаза- 18                                             Глобулины- 25,7

Глюкоза- 4,7                                             Креатинин- 3,5

Тимоловая проба- 0,%                             Холестерин общий- 5,1

Билирубин- 10,8                                        b-липопротеиды-40

Щелочная фосфатаза- 63                         Мочевина- 6,2

Заключение: в биохимическом анализе крови отклонений от нормы нет

Анализ мочи от 21.03.97:

Количество- 200,0 мл

Цвет- соломенно-желтый

Прозрачность- прозрачная

Реакция- слабо-кислая

Плотность- 1016

Белок- нет

Глюкоза- нет

Эпителий- 0-1 в п.зр. цилиндрический

Лейкоциты- 1-2

Эритроциты- 0

Бактерии- 0

Цилиндры восковидные- следы

Кристаллы- оксалаты

Заключение: в анализе мочи- признаки дисметаболической нефропатии.

Кал на яйца глистов от 22.03.97: яйца глистов не обнаружены

Кал на скрытую кровь от 22.03.97: скрытая кровь не обнаружена.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 24.03.97:

Печень- контур ровный, эхоструктура однородная, мелкозернистая, воротная вена диаметром 10мм, желчный пузырь: форма нормальная, стенки утолщены до 3 мм, в полости- конкремент- 20 мм, поджелудочная железа: контур ровный, размеры нормальные, эхогенность повышена, эхоструктура неоднородна.