и венотоники (сульфокамфокаин) на фоне нормального ОЦК, если системное АД ниже 85 мм рт. ст.
Проводя ИВЛ с ПДКВ, следует помнить о возможности волотравмы и баротравмы "плотных" легких (при недостаточной синхронизации дыхания больного с аппаратом ИВЛ) и результирующего напряженного пневматоракса. Поэтому необходим систематический аускультативный и рентгенологический контроль легких, чтобы не пропустить этого осложнения. Тем более, что на фоне ПДКВ значительное спадение легкого может наступить довольно быстро. Как только эта причина ухудшения состояния больного будет установлена, необходимо немедленное дренирование плевральной полости с использованием если не активной аспирации, то хотя бы водозапорного дренажа.
Позднее начало лечения интенсивной терапии больного с развитым СДИ, ограниченность программы интенсивного лечения ведет к тому, что экссудативная фаза ОЛП сменяется пролиферативной, если больной переживает период предельной ОДН. На поверхности диффузионной мембраны легких выпадает белковый субстрат, образуя так называемые "гиалиновые мембраны". Они могут организовываться через фазу репарации альвеолокапиллярной мембраны и диффузионной зоны легких, для чего нужен длительный срок. В таких обстоятельствах явления дыхательнй гипоксемии сохраняются и прогрессируют, несмотря на интенсивное лечение, значительные нарушения остальных ЖВФ, что формирует так называемую последовательно развивающуюся органную несостоятельность (см. глава
8). Многие специалисты медицины критических состояний обоснованно полагают, что даже при первичном повреждении алвеолокапиллярной мембраны ОЛП становится компонентом ПОН. Тогда как без вторичного ОЛП существование ПОН представить трудно.
Проблема поддержания и замещения дыхательной функции легких при тяжелых СДИ может быть решена на путях разработки длительной внелегочной оксигенации циркулирующей крови с помощью внутрисосудистого введения эмульсий кислорода, высокопоточной экстракорпоральной оксигенации с использованием в качестве масообменных устройств мембранных или жидкостных (фторуглеродных)
оксигенаторов. Пока прогноз интенсивной терапии послеоперационных больных с тяжелыми формами ОЛП неблагоприятный, летальность в целом при этом послеоперационном осложнении по-прежнему превышает 40-60% [Springer R.R et al., 1979]. И реальное существенное снижение этой "возмутительной" средней летальности всегда следует рассматривать как выдающее достижение современной высокотехнологичной интенсивной терапии [Milberg J.A. et al., 1995].
Послеоперационное ОЛП нужно дифференцировать с левожелудочковой застойной сердечной недостаточностью, альвеолярным отеком легких с торпидным развитием, легочным кровотечением с распространенной аспирацией крови в бронхиальное дерево. Анамнез больного, развмеры и конфигурация сердечной тени, выявление третьего тона при аускультации сердца, а также быстрая динамика ренгенологических данных под влиянием диуретиков или ультрафильтрации позволяют утверждать, что в данном случае изменения в легких связаны скорее с застойной сердечной недостаточностью, чем с ОЛП. У пациентов с гемодинамическим альвеолярным отеком легких,развивающимся постепенно, клинико=ренгенологические проявления осложнения иногда очень близки с ОЛП. Решающее значение для диагностики может дать измерение легочного капиллярного давления после постановки в легочную артерию катетера Swan=Ganz. За редким исключением, давление заклинивания ниже 20 мм рт. ст. подтвержадет диагноз ОЛП, а не гемодинамического отека. Быстрое падение показателя гематокрита и величины эритроцитарного компонента ОЦК заставляют думать скорее о протрагированном легочном кровотечении. Тем более, что рассасывание рентгеновских теней в легких, очень похожих на проявление ОЛП, в таких обстоятельствах происходит относительно быстро,даже в течение нескольких дней [Lanken P.N., 1980]. Бронхоскопическая диагностика подтверждает такое предположение. В тоже время стойкое сохранение теней, особенно при иходно односторонней локализации, должно вызвать предположение о другом осложнении с поражением легких, связанном с тромбоэмболией или тромбозом в бассейне легочной артерии.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.