Маточные кровотечения в родах. Физиологические изменения, происходящие во время беременности, и реакция на кровопотерю, страница 11

В соответствии с локализацией гематомы с анатомической точки зрения существует четыре вида преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

1.  Кровоизлияние под оболочки - то есть субхорионическая гематома.

2.  Кровоизлияние в области нижнего края плаценты - превым его признаком будет кровотечение из половых путей.

3.  Кровоизлияние в амниотическую полость - после разрыва оболочек.

4.  Кровоизлияние под плаценту - когда образуется большая ретроплацентарная гематома.

5.  Кровоизлияние в толщу миометрия - когда происходит инфильтрация межмышечных промежутков кровью, а тяжелых случаях формируется так называемая матки Кувелера.

     Клиническая классификация

Page с соавт. выделяют четыре степени тяжести отслойки плаценты (таблица 5).

Таблица 5.

Классификация отслойки плаценты по степени тяжести

Клинический диагноз

Классическая клиническая картина отслойки плаценты включает жалобы на боль в животе (60%), кровотечение из половых путей (от 20 до 35% случаев) или внутреннее кровотечение (от 65 до 85% случаев), повышение тонуса матки, коагулопатию, дистресс или гибель плода (80-90%).

Симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, определяющие степень тяжести, выделены в таблице 6.

Кровь при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты вытекает темная и не сворачивается. Однако при массивной отслойке с повреждением артерий кровь выглядит как артериальная - светлая и жидкая. Такое кровотечение крайне опасно для жизни. Чаше всего истекающая кровь - это смесь крови матери и плода. По этой причине степени кровопотери, вне зависимости от того, скрытая она или нет. ко времени гибели плода кровотечение уже очень значительно (обычно это более 2,5 литров), поэтому крайне высок риск развития коагулопатии (35%).

Таблица 6.

Клиническая классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (Hard)

Анестезиолог должен всегда предполагать наличие коагулопатии и гиповолемическго шока у матери, если в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты погиб плод. Если у больной отмечались подъемы артериального давления, то нельзя упускать возможность преждевременной отслойки плаценты в отсутствии выраженной артериальной гипотонии. Должны рассматриваться все признаки гиповолемии - частота сердечных сокращений, темп диуреза, частота дыхания.

Дифференциальный диагноз

В случаях, когда имеется обильное кровотечение из половых путей, дифференциальная диагностика должна осуществляться между разрывом краевого синуса плаценты, предлежанием плаценты, травмами или разрывами родовых путей, предлежанием сосудов, цервицитом, варикозным расширением вен влагалища, раком шейки матки и гематурией.