В некоторых случаях кровь попадает в полость амниона, но чаще она проникает между оболочками, и начинается наружное кровотечение. Этот процесс требует времени, он зависит от места прикрепления плаценты, степени ее отслойки, свойств оболочек, размеров гематомы, растяжимости матки и величины артериального давления.
Даже выраженное внутриматочное кровотечение может оставаться незамеченным в течение длительного времени. Если степень тяжести кровотечения оценивается только по количеству крови, вытекающей из влагалища, то это, к сожалению, приводит к неправильному и запоздалому диагнозу. По мере роста внутриматочного давления тромбопластин и кусочки амниона выдавливаются через открытые венозные синусы в материнский кровоток. Попадание тромбопластина в кровоток матери служит объяснением, почему при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты столь высок процент амниотической эмболии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Частота преждевременной отслойки при гистологическом изучении плацент после физиологических ролов составляет 4,5%, что позволяет говорить о том, что это осложнение встречается чаще, чем о нем думают.
Классификация
Для классификации отслойки плаценты было предложено несколько систем. Ни одному из них нельзя назвать полной, но все позволяют понять суть заболевания. Из перечисленных ниже классификаций реально используются очень многие.
Классификация на основе ультразвуковой визуализации предложена Nyberg, в основе ее лежит локализация гематомы.
А) Субхорионическая - сгусток визуализируется между оболочками и миометрием.
Б) Ретроплацентарная - сгусток локализуется между плацентой и миометрием.
В) Преплацентарная - сгусток локализуется между плацентой и амниотическим мешком.
Большинство случаев преждевременной отслойки плаценты попадает в первые две группы - субхорионическую (называемую также краевой) и ретроплацентарную. Считается, что эти два типа преждевременной отслойки плаценты резко отличаются по этиологии, клинике и степени тяжести.
Краевая отслойка плаценты происходит вследствие разрыва краевых вен плаценты и носит также название «отслойки низкого давления». Кровотечение обычно сопровождается отслойкой оболочек от стенок матки, а не отделением плаценты от миометрия. Это приводит к отделению плаценты от стенок матки, наличие гематомы подтверждается как клинически, так и сонографически. Клинические признаки обычно выражены умеренно, поэтому ранняя диагностика затруднительна.
Ретроплацентарная отслойка плаценты считается результатом разрыва спиральных артерий, и поэтому кровотечение более массивное, кровь вытекает под высоким давлением.
Ультразвуковое исследование (допперография) при предполагаемой преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты может помочь в диагностике. В то же время не стоит уповать на серьезную диагностическую ценность этого метода.
Считается, что ультразвуковое исследование очень информативно для диагностики предлежания плаценты, а также определения срока образования гематомы. Острая гематома выглядит гиперэхогенной или изохогенной по сравнению с плацентарной, тогда как более старый сгусток (более 2 недель) в большинстве случаев гипоэхогенный, ультразвук легко проникает через него. Острый случай преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты на экране ультразвукового аппарата часто выглядит как просто скопление жидкости крови между плацентой и миометрием, однако иногда кровь расслаивает оболочки, предлежит близко к водам, поэтому ее может быть и не видно. Вдобавок, ультразвуковая симптоматика включает в себя закругление краев плаценты с появлением эхонегативных участков. Толщина нормальной плаценты не превышает 5 см, поэтому определение толщины плаценты в 8-9 см должно заставить врача задуматься о возможной преждевременной отслойке, особенно при соответствующей клинике.
Анатомическая классификация
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.