Беременность и опухоли женских половых органов, страница 8

Диагностика. При первичном осмотре в женской консультации необходимо проводить осмотр шейки матки в зеркалах с одновременным взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала. В случае необходимости – кольпоскопия и биопсия подозрительных участков шейки матки. Биопсию лучше проводить в стационаре из-за опасности возникновения кровотечения. Морфологическая характеристика рака шейки матки на фоне беременности представляет определенные трудности. Это связано с тем, что под влиянием гормональных воздействий, связанных с беременностью, в опухолевых клетках возникают изменения, затушевывающие обычную картину новообразования.

Клинически выраженная раковая опухоль может иметь вид язвы или папиллярных разрастаний, напоминающих цветную капусту.  

Фактором развития рака шейки матки на фоне беременности является наличие эктопии цилиндрического эпителия вокруг наружного отверстия цервикального канала и обнаружение онкогенных штаммов (16, 18, 31, 33) вируса папилломы человека в эпителии цервикального канала.

Ухудшение прогноза проявляется, начиная со II триместра и далее усугубляется. В связи с этим ранней диагностикой рака шейки матки у беременных считается только обнаружение преинвазивного, микроинвазивного Iа или Iв стадии в I триместре беременности. Распознавание рака шейки матки в Iв, II, III стадиях во II и III триместре беременности или после родов следует рассматривать как грубые диагностические ошибки, которые обусловлены недостаточным обследованием. Каждый месяц промедления с установлением диагноза, начиная со II триместра, снижает вероятность 5-ти летней выживаемости на 5-7%. Это свидетельствует о неблагоприятном влиянии беременности на клиническое течение, метастазирование и прогноз рака шейки матки. Оптимальное время для выявления рака – это I триместр беременности, когда еще полностью не функционирует плацента и отсутствует свойственное II и III триместру снижение клеточного иммунитета.

Дифференциальный диагноз:

-  на ранних сроках – с эктопической (шеечной) беременностью, при сочетании беременности и рака, матка соответствует предполагаемому сроку беременности, плодное яйцо – в полости матки, шейка матки уплотнена, возможна инфильтрация сводов влагалища и параметриев (при прогрессировании процесса – II, III стадии). При шеечной беременности наблюдается отставание матки от менструального срока, шейка матки увеличена в размерах, имеет характерную бочкообразную форму, размягчена. Инфильтрации сводов влагалища и параметриев нет.

-  При кровотечении из распадающейся опухоли может быть поставлен предварительный диагноз предлежания плаценты, дифференциальный диагноз на представляет сложностей.

Лечение: при сочетании рака шейки матки и беременности лечебные мероприятия следует планировать с учетом срока беременности, стадии опухолевого процесса и свойств опухоли, при этом интересы матери должны быть поставлены на первое место. При определении тактики ведения беременных, больных раком шейки матки, необходима консультация онколога.

В случае внутриэпителиальной карциномы (0 стадии) шейки матки допустимо донашивание беременности с удалением шейки через 1,5-2 месяца после родов. При выявлении инвазивного рака в I и II триместрах беременности показана расширенная экстирпация матки. При далеко зашедшем процессе необходимо проведение лучевой терапии после удаления плодного яйца брюшностеночным путем. Неверным является прерывание беременности в I триместре путем производства медицинского аборта. Это обусловлено опасностью операционной травмы, которая при инвазивном раке шейки матки может способствовать диссеминации процесса. При инвазивном раке и наличии жизнеспособного плода следует выполнить кесарево сечение с расширенной экстирпацией матки. Не оправдано выполнение кесарева сечения в родильном доме с последующим переводом больной в онкологический стационар. В такой ситуации имеются две опасности: развитие септических осложнений после кесарева сечения из-за оставления инфицированной опухоли шейки матки и потеря времени, в течение которого может начаться или усилиться метастазирование. Методом выбора является одномоментное выполнение кесарева сечения с последующей радикальной операцией. При невозможности полного удаления матки допустима ее надвлагалищная ампутация с последующей лучевой терапией, возможно – химиотерапией.