Единой точки зрения на необходимую дозу гепарина для стабилизации системы гемостаза на время экстракорпоральной циркуляции не существует (Despotis G.J. et al., 1997). Доза гепарина, по данным разных авторов, составляет от 1,5 до 4,0 мг/кг (Douglas A.S. et al., 1966; Вишневский А.А., Ходас С.Ш., 1968; Локшин Л.С. и др., 1998). Но эффективность гепарина непостоянна и зависит от многих факторов – чистоты препарата, условий хранения, уровня кофакторов гепарина в крови, скорости элиминации гепарина и т.д. (Баркаган З.С., 1982; Ходас М.Я. и др., 1989). Так как основная цель гепаринизации состоит в удлинении времени свертывания крови, то необходимо ориентироваться на эффект. В качестве количественной оценки наиболее часто используется интегративный показатель гемостаза с отлаженной методикой стандартизации исследования – время активированного свертывания (ВАС). По данным большинства исследователей, уровень ВАС более 480 секунд достаточен для надежного предотвращения свертывания крови во время искусственного кровообращения (Young J.A., 1982; Ходас М.Я. и др., 1989; Despotis G.J. et al., 1995; Schulman S.R. et al., 1995; Локшин Л.С. и др., 1998).
Но введение гепарина не предотвращает полностью активации свертывающей системы крови. Во время искусственного кровообращения происходит избыточное образование тромбина, которое не предотвращается даже использованием экстракорпорального контура с гепариновым покрытием (Wendel H.P et al., 1999) и увеличивается при удлинении времени перфузии, увеличении площади чужеродной поверхности и количества аспирируемой крови из хирургического поля (Wahba A. et al., 2001; Weerwind P.W. et al., 2003). Контакт крови с чужеродной поверхностью приводит к активации фактора Хагемана, системы комплемента (Edmunds L.H., 1993; Sonntag J. et al., 1998; Defraigne J.O., 1999), лейкоцитов и эндотелия с выделением различных цитокинов и клеточных медиаторов, ведущих к системной воспалительной реакции, активации внешнего пути коагуляции и образованию тромбина (Gil W., 2001).
Из-за контакта с неэндотелизированной поверхностью происходит активация и адсорбция тромбоцитов (Edmunds L.H., Addonizio V.P., 1987; Campbell F.W., 1991). Поэтому искусственное кровообращение ассоциируется со снижением количества тромбоцитов и их функциональной активности (Harker L.A. et al., 1980; Greeley W.J. et al., 1988; Дементьева И.И. и др., 1990). Тромбоцитопения может возникать вследствие гемодилюции и адгезии тромбоцитов на синтетической поверхности экстракорпорального контура, реже – в результате ДВС или индуцироваться гепарином (Young J.A., 1982; Salzman E.W., 1987; Kern F.H. et al., 1992; Griffin M.J. et al., 2001). Гепарин может сам по себе вызывает активацию и агрегацию тромбоцитов (Khuri S.F. et al., 1995; Muriithi E.W. et al., 2000). Количество тромбоцитов остается сниженным в течение нескольких часов после окончания перфузии. Дисфункция тромбоцитов связана с потерей альфа-гранул и поверхностных рецепторов-гликопротеидов (Greeley W.J. et al., 1988; Michelson A.D., 1991). Травма тромбоцитов усиливается при большой объемной скорости перфузии, наличии зон турбулентности, увеличении площади неэндотелизированной поверхности, удлинении времени перфузии (Edmunds L.H., Addonizio V.P., 1987; Wahba A. et al., 2001; Greilich P.E. et al., 2002).
Во время экстракорпоральной циркуляции происходит активация фибринолитической системы. Отмечается укорочение времени фибринолиза, гипофибриногенемия, увеличение концентрации продуктов деградации фибрина, удлинение протромбинового времени (Bick R.L. et al., 1976; Schulman S.R. et al., 1995). Активация кинин-калликреиновой системы при контакте с чужеродной поверхностью приводит к высвобождению большого количества тканевого активатора плазмина, активации плазмина, деградации фибрина (Stibbe J. et al, 1984; Bachmann F., Parise P., 1991; Despotis G.J., Joist J.H., 1999). Кроме того, высвобождение тканевого активатора плазмина может стимулироваться гипоксией, повышенным уровнем адреналина и лейкотриенами, а снижение фибриногена и появление продуктов его деградации может быть связано с неадекватной гепаринизацией и локальным свертыванием. Имеются сообщения, что гепарин сам по себе также может увеличивать активность плазмина и концентрацию продуктов деградации фибрина (Kongsgaard U.E. et al., 1989; Khuri S.F. et al., 1995).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.