Перфузионная гипотермия в кардиохирургии (обзор литературы), страница 7

Тем не менее, широкого распространения методы экстракорпоральной гипотермии не получил в силу вышеперечисленных недостатков. Большинство кардиохирургов перешло на использование гипотермического искусственного кровообращения, впервые использованного в 1958 году Sealy и Brown (Sealy W.C. et al., 1959).

Искусственное кровообращение ведет к многочисленным нарушениям в проницаемости капилляров, сосудистого тонуса, баланса жидкости и функций различных органов, что описывается термином «системная воспалительная реакция». Из-за контакта с неэндотелизированной поверхностью происходит активация комплемента и нейтрофилов с высвобождением фактора некроза опухоли, цитокинов, интерлейкинов I, IV и других медиаторов воспаления (Kirklin J.K. et al., 1983; Downing S.W., Edmunds L.H., 1992; Butler J. et al., 1993; Steinberg J.B. et al., 1993). Медиаторы воспаления в сочетании с ишемическими и реперфузионными повреждениями приводят к дисфункциям различных органов главным образом в результате повреждения эндотелия, что ведет к синдрому капиллярной утечки и вазоконстрикции (Kern F.H et al., 1995; Boyle E.M. et al., 1997). Кроме того, по ходу искусственного кровообращения происходит газовая и материальная (агрегаты тромбоцитов, лейкоцитов, кусочки жира, кальция и т.д.) микроэмболизация (Edmunds L.H., Williams W., 1983). Применение гипотермии уменьшает выраженность побочных эффектов искусственного кровообращения, что связано со снижением скорости метаболизма и возможностью снижения объемной скорости перфузии.

Гипотермическое искусственное кровообращение с глубоким охлаждением используется главным образом в детской кардиохирургии в связи с необходимостью использования остановки кровообращения или низкой объемной скорости при коррекции сложных ВПС (Kern F.N. et al., 1995). При использовании гипотермического искусственного кровообращения охлаждение может быть очень быстрым, но большая скорость охлаждения (более 1⁰С/мин) приводит к появлению значительных температурных градиентов между различными органами и отдельными участками головного мозга (Greeley W.J. et al., 1991). Это приводит к нарушению когнитивных функций после операций с использованием остановки кровообращения, если время охлаждения составляет менее 20 минут (Bellinger D.C. et al., 1991), что диктует необходимость увеличения длительности искусственного кровообращения.

Необходимо отметить еще одну методику перфузионной гипотермии, впервые предложенную в конце 60 годов прошлого века японскими кардиохирургами – комбинированную или метод Киото (Hikassa V. et al., 1967). Суть метода состояла в сочетании наружного охлаждения с последующим подключением искусственного кровообращения. После охлаждения пациента до 25⁰С проводилась торакотомия, подключалось искусственное кровообращение, температура снижалась до 21-22⁰С, после чего осуществлялся внутрисердечный этап операции в условиях остановки кровообращения. После коррекции порока вновь подключалось искусственное кровообращение, и пациент согревался до нормальной температуры. Метод позволял сократить время искусственного кровообращения, уменьшив его отрицательное влияние на организм, и добиться равномерного охлаждения без температурных градиентов между органами и тканями (Barrat-Boyes B. et al., 1971; Steward D. et al., 1974; Ильин В.Н., 1979; Мамая Б.Я., 1979). В связи с совершенствованием искусственного кровообращения комбинированная гипотермия в первоначальном виде применяться перестала. В дальнейшем общепринятой тактикой при необходимости проведения остановки кровообращения у детей стало использование поверхностного охлаждения в произвольной форме сразу после индукции путем применения охлаждающего матраса, холодного воздуха в операционной, дыхательного контура и внутривенной инфузии без подогрева (Jonas R.A., Elliot M.J., 1994; Castaneda A.R. et al., 1996). При этом температура тела пациента к моменту подключения искусственного кровообращения снижается до 32-33⁰С, когда уже начинают проявляться защитные свойства гипотермии.