Пороки сердца и беременность. Аускультация сердца. Митральная недостаточность, страница 9

Изменения гемодинамики при беременности могут вызвать декомпенсацию порока уже с 12-13 недели. Наиболее часты мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, сердечная астма, отек легких, правожелудочковая недостаточность и артериальные эмболии (тромбы образуются в левом предсердии, особенно при наличии их мерцания предсердий).

Митральный стеноз – наиболее неблагоприятный вид порока в связи с тем, что он создает возможность переполнения малого круга кровообращения, в то время как при беременности сами по себе создаются условия для застоя в легких. Хорошее функциональное состояние миокарда до беременности и в ее начале еще не определяет отсутствие риска возникновения отека легких в дальнейшем, т.к. анатомически умеренный стеноз в условиях изменений гемодинамики может оказаться функционально тяжелым. Иногда отек легких возникает впервые у беременных моложе 30 лет без выраженных симптомов заболевания при незначительном увеличении размеров сердца и нормальном ритме.

При беременности существуют предпосылки для развития сердечной астмы и отека легких:

- увеличение ОЦК, сердечного выброса и нагрузки на левое предсердие

- снижение онкотического давления

- снижение легочного сосудистого сопротивления (как часть снижения ОПСС во всем организме).

Риск отека легких увеличивается при психических и физических нагрузках, боли (в родах) и других состояниях, сопровождающихся тахикардией (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия), т.к. при тахикардии укорачивается диастола, и следовательно, время для опорожнения левого предсердия.

У беременных, длительное время страдающих митральным стенозом с развившейся легочной гипертензией, риск отека легких снижается, т.к. снижения легочного сосудистого сопротивления у них не происходит вследствие фиброза стенок сосудов легких. Однако в этой группе больных повышен риск развития правожелудочковой недостаточности. Одним из ее симптомов, которые легко обнаружить, является варикозное расширение вен.

Беременность разрешена на 1 стадии порока (по Бакулеву-Дамир). На 2 стадии беременность возможна, однако на протяжении всей беременности  недобходима тщательная оценка гемодинамики. На 3-5 стадиях беременность противопоказана. При 3 стадии показана комиссуротомия, после которой – оценка эффекта операции и решение вопроса о возможности беременности в зависимости от этого.

Митральная комиссуротомия при беременности дает хорошие результаты в 94%. Риск хирургических осложнений у матери и возможности гипоксии у плода рассматривается как оправданный с учетом возможности донашивания беременности и самопроизвольных родов. Показанием к операции во время беременности является наличие НК1-2А. При НК2Б эффект бывает хуже, при НК3 - отсутствует. Вопрос об операции встает, когда нарастают признаки декомпенсации кровообращения, при высокой легочной гипертензии, резком сужении митрального отверстия (до 1,5см²). Противопоказание – активность ревматизма, наличие выраженной митральной или аортальной недостаточности, аортального стеноза, рестеноз, подклапанные сращения. В 5 последних случаях необходима операция на открытом сердце, что слишком опасно для плода (риск гибели плода 33%).

Митральная комиссуротомия технически доступна при любом сроке. Рекомендуется избегать тех сроков, когда опасность прерывания беременности наиболее велика (дни, соответствующие менструации, 2-3 месяцы, сопровождающиеся регрессом желтого тела, после 19-20 недели, еогда увеличение матки происходит не за счет роста мышечных элементов, и за счет их ратяжения растущим плодом). Также лучше не делать операцию на сердце на 26-28 неделе, когда гемодинамическая нагрузка максимальна. После 28 недель операция нежелательна, поскольку остается мало времени до родов, и сердце не успеет адаптироваться к ровым условиям гемодинамики. Поэтому оптимальным сроком является 16-28 нед., т.к. для жначительного улучшения регионарной гемодинамики необходимо не менее 60-75 дней, а для улучшения функции внешнего дыхания – 80-90 дней. Оперативное лечение стеноза позже 30 недель следует рассматривать как вынужденную меру, направленную на спасение жизни больной. Например, при развитии отека легких приходится выполнять экстренную операцию.