Нарушение опорожнения правого желудочка ведет к его переполнению и нарушению притока крови из полых вен. Они и правое предсердие становятся единым резервуаром для венозной крови. Формируется застой крови в БКК. ЦВД меняется в зависимости от фаз сердечного цикла: повышается в систолу и снижается в диастолу, что ведет к появлению «венного пульса».
Правое сердце не обладает такими резервами как левое, поэтому порок быстро декомпенсируется.
Появление относительной трикуспидальной недостаточности при пороках клапанов левого сердца сопровождается снижением кровенаполнения МКК и уменьшению симптомов легочной гипертензии. Однако этот механизм не является компенсаторным, т.к. газообмен в легких все равно нарушен (в них поступает мало венозной крови).
Гемодинамика. Аускультация. ФКГ.
1. Ослабление 1 тона у основания грудины (в R4).
2. Ослабление 2 тона в L2.
3. Лентовидный убывающий или нарастающий систолический шум с эпицентром в точке, находящейся на уровне 5 межреберья между левым краем грудины и левой среднеключичной линией (т.к. к передней грудной стенке прилежит правый желудочек). Шум проводится, постепенно ослабевая, в L5. В отличие от систолического шума при митральной недостаточности, не иррадиирует в левую аксиллярную область. Лучше слышен на входе, когда повышено кровенаполнение правого желудочка из-за притока крови к грудной клетке (феномен Риверо-Корвалло).
Клиника
Жалобы
1. Симптомы другого порока сердца.
2. НК по БКК
1. Увеличение сердца вправо (или + влево).
2. Увеличение печени, ее пульсация из-за изменения кровенаполнения.
3. Пульсация и увеличение шейных вен. Оно повышается при давлении на печень и резко снижается при прекращении этого давления.
4. Желтушность + акроцианоз.
Осложнения
1. Мерцательная аритмия.
2. НК
3.Тромбоэмболии по малому кругу кровообращения.
Трикуспидальный стеноз
Патологическая анатомия. Патогенез
Как при митральном стенозе. В норме давление в правом предсердии низкое, здесь же оно повышается до 5-7 мм Hg. Миокард правого сердца слабее, поэтому порок быстро декомпенсируется.
Гемодинамика. Аускультация. ФКГ.
1. Усиление 1 тона в R4, над мечевидным отростком и его расщепление.
2. OS – тон открытия трикуспидального клапана, появляется через 0,04-0,06 секунд после 2 тона. Слышен у 30% больных.
3. Убывающе-нарастающий или убывающий (при мерцательной аритмии) шум слева от грудины, ослабевает по направлению к L5. Симптом Ривьеро-Корвалло (шум усиливается при входе).
Клиника
Сочетает признаки нарушения НК по большому кругу кровообращения и признаки сопутствующего порока другого клапана.
Течение трикуспидальных пороков
Определяется поражением другого клапана. При органической трикуспидальной недостаточности – прогрессирующее и резистентное к лечению. Особенно неблагоприятный прогноз при присоединении органической трикуспидальной недостаточности к сформированному митральному пороку, т.к. быстро наступает декомпенсация.
Если средняя продолжительность жизни при других клапанных пороках – 42 года, то при трикуспидальном стенозе – 23 года. Прогноз мало улучшается после трикуспидальной комиссуротомии.
Устранение НК.
Хирургическое лечение включает аннулопластику, при которой 5-летняя выживаемость составляет 65%, стабильно хорошие результаты – у 73% больных, оставшихся в живых. На исход операции влияет состояние митрального и аортального клапанов.
Трикуспидальный порок и беременность
Акушерская тактика определяется состоянием другого пораженного клапана – аортального или митрального. Однако органические поражения трикуспидального клапана небезразличны для течения беременности. При наличии любого трикуспидального порока гипертрофированные правые отделы сердца не выдерживают нагрузки объемом, вызванной увеличением ОЦК, вследствие чего развивается дилатация правого предсердия и правого желудочка. Такая тяжелая правосердечная недостаточность очень плохо поддается лечению, беременность приходится прерывать. Поэтому при пороках трикуспидального клапана беременность противопоказана.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.