Аортальный клапан имеет 3 створки. Две из них (правая и левая) называются коронарными, а задняя – некоронарная. Створки крепятся к фиброзному кольцу. Начальный отдел аорты сразу под клапаном имеет 3 расширения (синусы Вальсальвы), в которые вкладываются эти 3 створки при открывании клапана. От левого и правого синусов отходят коронарные артерии (отсюда их название).
Изгнание крови в аорту сопровождается вкладыванием створок в синусы, а также некоторым расширением фиброзного кальца.
В норме площадь устья аорты 2,5-3,5 см2.
Этиаология. Патологическая анатомия
1. На первом месте – ревматизм. Клапан сморщивается, а между верхушками створок образуются комиссуры. Клапан преварщается в воронку с верхушкой, обращенной в аорту. В последующем наступает кальциноз створок, причем при ревматическом пороке ему подвергаются верхушки створок.
2. Атеросклероз с кальцинозом створок и фиброзного кольца.
3. Инфекционный эндокардит.
4. Врожденный аортальный стеноз – 5%.
5. Аортальный стеноз как порок Менкеберга.
Пороки Менкеберга – проявление идиопатического внутрисердечного кальциноза. Причины – постепенное изнашивание и дегенерация структур сердца, чему способствуют:
- повышение давления в левом желудочке (например, при артериальной гипертензии)
- аномалии аортального клапана (например, 2 строрки вместо 3)
- нарушение жирового и кальциевого обмена.
Сначала происходит жировая дистрофия с гибелью клеток, затем – кальцинация.
В отличие от ревматического кальциноза, при идиопатическом кальций откладывается в области фиброзного кольца и основании створок, обращенных к синусам. Таким образом, спаек нет, нарушено лишь движение створок.
Идиопатический кальциноз может захватывать митральный клапан, межжелудочковую перегородку (с развитие блокад).
6. Надклапанный стеноз – створки интактны, а сужение расположено дистальнее устья коронарных артерий. Это циркулярный тяж или мембрана.
7. Подклапанный стеноз (субаортальный) – стеноз в области выходного тракта левого желудочка. Относится к идиопатической кардиомиопатии.
Препятствие выбросу крови из левого желудочка создает т.н. фиксированный минутный объем сердца, т.е. при потребности к увеличению МОС этого не проиходит. Поэтому если аортальный стеноз нерезкий и при обычных нагрузках все в норме, то при повышении физической нагрузки обнаруживается снижение компенсаторных возможностей сердца.
Страдает кровоток во всех тканях, что ведет к централизации кровообращени (поэтому больные бледные). Особенно важно нарушение коронарного кровотока (т.к. коронарные артерии отходят ниже места сужения) и мозгового.
Мощный левый желудочек способен длительно компенсировать порок, при этом он гипертрофируется. Такой желудочек способен развить большее давление, чтобы изгнать кровь, при этом систола удлиняется. В норме во время систолы давление в левом желудочке и в аорте одинаково, при аортальном стенозе давление в желудочке гораздо больше.
При дилатации левого желудочка наступает «митрализация» аортального стеноза – относительная митральная недостаточность. Потом нарушается и приток крови из левого предсердия в левый желудочек с развитием пассивной легочной гипертензии. Правый желудочек гипертрофируется, но нерезко. При аортальном стенозе его функция снижается нечасто.
Ниже места стеноза формируются турбулентные потоки крови, которые давят на стенки аорты с формирование постстенотического расширения.
При аортальном стенозе по типу порока Менкеберга гемодинамичесние нарушения несколько иные: кровь разделяется на 3 потока (между створками клапана), что отражается на аускультативной картине.
Гемодинамика. Аускультация. ФКГ.
1. Ослабление 1 тона из-за усиления кровенаполнения левого желудочка.
2. Ослабление или исчезновение 2 тона.
3. Экстратон – систолический щелчок в точке Боткина-Эрба. Появляется через 0,06 сек. после 1 тона. Это тон открытия аортального клапана. При пороке Менкеберга отсутствует, т.к. там в основном нарушена подвижность створок, а не спайки между ними и нет их резкого утолщения. Систолический щелчок можно принять за раздвоение 1 тона.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.