В норме площадь левого атрио-вентрикулярного отверстия 4-6 см2. Вся она используется только при большой физической нагрузке, поэтому значимым является сужение в 2 раза. При площади 2-3 см2 гемодинамика, однако страдает несущественно, и ее нарушения проявляются только при физической нагрузке. Выраженные симтомы появляются при площади 1-1,5-2 см2.
Различают 3 вида анатомических особенностей митрального стеноза.
1. Стеноз типа диафрагмы – появление спаек между створками с утолщением естественных связей между ними. Площадь отверстия существенно не уменьшается, но нарушается раскрытие клапана.
2. Подклапанный стеноз – укорочение и утолщение сухожильных хорд и папиллярных мышц с нарушением и ограничением движения створок. Клапан представляет собой воронку, вершина которой – укороченные хорды и створки.
3. Сочетание первых двух картин.
Гемодинамика. Аускультация.
Нарушение оттока крови из левого предсердия ведет к его гиперфункции и гипертрофии.
1. Усиление 1 тона. Он становится хлопающим, лучше слышен в L5. Механизм:
- утолщены створки клапана
- створки не всплывают на поверхности крови в левом желудочке, т.к. их подвижность ограничена, а значит, им предстоит преодолеть больший путь во время систолы левого желудочка с большей амплитудой колебаний
- к моменту закрытия митрального клапана из левого предсердия еще идет ток крови в левый желудочек, и створки встречают противоположное движение крови, при этом получается гемодинамический удар.
2. Запаздывание 1 тона вследствие повышения давления в левом предсердии, и градиет давления между ним и левым желудочком меньше, чем в норме. Левый желудочек должен развить большее давление, чтобы клапан закрылся. Это проявляется в увеличении интервала Q-1 тон до 0,08-0,12 сек.
3. Расщепление 2 тона за счет более быстрого появления аортального компонента (снижен выброс из левого желудочка); акцент 2 тона в L2 (повышено давление в малом круге).
4. Появление экстратона – OS – через 0,06-012 сек. после 2 тона. Он лучше слышен в точке Боткина-Эрба. Создается впечатление постсистолического ритма галопа. Механизм: когда давление в левом желудочке после систолы падает, створки митрального клапана резко открываются за счет повышения давления в левом предсердии, откуда отток затруднен. Это резкое смещение плотных створок слышно как щелчок. Чем больше степень митрального стеноза, тем раньше появляется этот щелчок.
5. Диастолический шум с эпицентром в L4,5, плохо проводится. Варианты:
- при незначительном стенозе, а также у пожилых, когда снижена сократимость сердца, шума нет, а во втором случае – нет или тихий OS. Главный критерий здесь – усиление 1 тона.
- при прогрессировании митрального стеноза соявляется сначала пресистолический шум, обусловленный систолой предсердий, убывающий
- при еще более резком стенозе добавляется убывающий протодиастолический шум, обусловленный током крови в начале диастолы из переполненного левого предсердия через суженное атрио-вентрикулярное отверстие
- диастоличеслкий шум слышен и в мизодиастолу (пансистолический шум), носит убывающе-нарастающий характер.
При мерцательной аритрии выпадает пресистолический компонент.
При выраженном кальцинозе клапанного кольца и значительной кардиомегалии со снижением сократительной способности, что обычно сочетается с правожелудочковой недостаточностью может исчезать тон открытия клапана и уменьшаться или исчезать пресистолический шум. В этом случае диагностика митрального стеноза затруднена, и необходим дифдиагноз с венозной легочной гипертензией с правожелудочковой недостаточностью.
6. Шум Грехема-Стилла – относительная недостаточность клапана легочного ствола.
Патогенез
Левое предсердие не может долго выполнять повышенную нагрузку. Сначала оно гипертрофируется, потом дилатируется. Дистрофические изменения его стенок ведут к мерцательной аритмии, тромбам.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.