Для построения плана терапии, в том числе инфузионной, следует установить ведущий синдром, определяющий тяжесть пострадавшего. В нашем примере, судя по всему, таковыми является острая кровопотеря в стадии обратимого геморрагического шока (перелом ребра; возможно, повреждение печени), в связи с чем необходимо немедленно наладить инфузии противошоковых кровезаменителей одновременно в две вены (периферическую и центральную) для поддержания и стабилизации АД на исходном уровне. Поскольку имеются признаки внутрибрюшного кровотечения, требующие, вероятно, срочного хирургического гемостаза, всё это следует делать в операционной, куда сразу же должен быть доставлен пострадавший. Как только переливаниями будет достигнута стабилизация АД (а не «нормализация», ибо имеется внутреннее кровотечение), пациента следует ввести в наркоз, на фоне которого под «прикрытием» продолжающейся инфузионной терапии должны быть выполнены необходимые диагностические и лечебные хирургические манипуляции, остановка кровотечения.
Пострадавший был взят в операционную, где у него анестезиолог произвёл пункционную катетеризацию подключичной вены с права и было измерено ЦВД (около 0), после чего была начата инфузия кровезаменителей (400 мл лактосола и 400 мл реополиглюкина последовательно) – вначале струйно, потом, как только систолическое АД поднялось до 80 мм рт. ст., - капельно. На этом фоне дополнительно была пунктирована локтевая вена и продолжены инфузии в две вены. Затем пострадавший был введён в наркоз (реланиум – 10 мг, кетамин – 150 мг), после чего была проведена интубация трахеи, налажена ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Через 2 часа 40 мин после поступления: АД – 100/80 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, ЦВД – 50 мм вод. ст. Произведена операция – срединная лапаротомия. В брюшной полости – свободная кровь, линейный разрыв в правой доли печени. Остановка кровотечения обеспечена наложением швов с тампонадой свободным лоскутом большого сальника. Кровь из брюшной полости реинфузирована.
За время нахождения в операционной (4ч. 30 мин) больному перелито внутривенно: 1600 мл крови (реинфузия), 800 мл полиглюкина, 800 мл лактасола, 800 мл раствора Рингера и 400 мл реополиглюкина – всего 4400 мл. Ориентировочная оценка кровопотери – 2,5 – 3 л (перелом бедра – около 1 л, кровь в брюшной полости).
К концу операции: АД – 140/90 мм рт. ст., пульс стал реже – 110 уд. В мин, число дыханий – 22 в 1 мин, ЦВД – 80 мм вод. ст.; выявлен метаболический ацидоз; время свёртывания крови по Ли – Уайту – 4 мин; мочи по катетеру выделилось 100 мл; конечности холодные, выявляется симптом «белого пятна».
Для продолжения инфузионной терапии после остановки кровотечения и первичной коррекции гиповолемии необходимо вновь определить ведущий синдром. В рассматриваемом примере им является синдром ДВС в гиперкоагуляционной стадии с микроциркуляторными расстройствами. Поэтому, продолжая вливания кровезаменителей, следует воздействовать на периферическое кровообращение с помощью вазодилататоров и дезагрегантов при одновременном подавлении избыточного коагуляционного потенциала антикоагулянтами в сочетании со свежезамороженной плазмой. Критериями эффективности проводимых мероприятий будут потепление кожи, уменьшение акроцианоза, появление мочи, удлинение времени свёртывания крови по крайней мере вдвое по сравнению с исходным. Лишь после этого проводится коррекция метаболического ацидоза, если при повторном определении КЩР он сохраняется.
В послеоперационном периоде была продолжена капельная инфузия 5% раствора глюкозы на растворе Рингера, причём скорость вливания регулировалась с таким расчётом, чтобы ЦВД оставалось на постоянном уровне – 80 – 100 мм вод. ст. Гепарин не назначали во избежании внутрибрюшного кровотечения. Во вторую вену капельно вводился натрия нитропруссид (50 мг в 500 мл 10% раствора глюкозы), внутримышечно – 2 мл (5 мг) дроперидола. На этом фоне струйно внутривенно было влито 600 мл свежезамороженной плазмы. В качестве дезагреганотов использовали повторно реополиглюкин (400 мл) и компламин (300 мг в растворе глюкозы - капельно). К вечеру больному было разрешено пить (200 мл). В палате было налажено скелетное вытяжение правого бедра на шине Белера.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.