Методика составления медицинской карты стационарного больного с заболеваниями и травмами нервной системы

ВВЕДЕНИЕ

Исследование неврологического статуса больных с заболеваниями и травмами нервной системы требует глубоких знаний анатомо-топографических соотношений центральной и периферической нервной системы относительно опорно-двига-тельного аппарата, других органов и систем.

При написании истории болезни необходимо выделить 6 этапов:

·  словесное общение с больным (сбор паспортных данных, жалоб, анамнеза заболевания или травмы, анамнеза жизни);

·  соматическое и неврологическое обследование больного;

·  формулировка топического диагноза; проведение дифференциальной диагностики;

·  оценка результатов параклинического обследования;

·   формулировка и структура клинического и заключительного диагноза;

·  выбор лечения и объема медицинской реабилитации.

В связи со специализацией и дифференциацией медицины особую актуальность приобретает пересмотр и дальнейшая методологическая разработка постановки диагноза в соответствии с МКБ-10.

Вместе с тем, необходимо помнить, что эта классификация разрабатывалась с целью проведения достоверного статистического учета, анализа и отчетности, поэтому клинический диагноз не всегда соответствует стандартным рубрикам МКБ-10. Формулировка диагноза должна включать не только структурно-функциональное повреждение, но и его степень, влияние на категории жизнедеятельности (передвижение, самообслуживание, общение, трудоспособность) и социальный статус больного.

При беседе с больным студент должен уметь установить контакт с больным и добиться расположения пациента.

1. Паспортная часть

·  Фамилия, имя, отчество

·  Возраст

·  Пол

·  Семейное положение

·  Профессия, место работы

·  Домашний адрес

·  Дата госпитализации

·  Дата выписки

2. Жалобы больного

Жалобы можно собрать со слов больного либо путем ответа на наводящие вопросы при невыраженном нарушении или изменении сознания.

Возможен и третий путь получения информации от доставившего медперсонала, родственников, знакомых.

При последовательном четком изложении жалоб больного не надо прерывать и лишь наводящими вопросами уточнять основные, главные из них, их характеристику, а затем включить в описание второстепенные жалобы.

При наличии боли нужно узнать их локализацию и характер.

При головной боли следует уточнить время ее возникновения, локализацию, интенсивность, иррадиацию, характер (острые, тупые, ноющие, постоянные, приступообразные), необходимо выяснить не сопровождается ли головная боль тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания, мельканием «мушек» перед глазами, «затуманиванием».

При болевом синдроме, который является патогномоничным при клинических проявлениях остеохондроза позвоночника, студенту необходимо уточнить не только характер и локализацию боли, но и связь ее с положением больного (лежа, сидя, стоя, при ходьбе, при сгибании, связь с физической нагрузкой, со временем года).

Особого внимания заслуживают лица с потерей сознания, обмороками, приступами общей слабости. При указании на судорожные припадки нужно узнать их частоту, характер, время наступления, установить сопровождаются ли они судорогами, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием.

Далее следует уделить внимание предположениям больного о причинах возникновения его болезни (после употребления спиртного, ушиба, черепно-мозговой травмы, физической нагрузки, бега и т.д.).

Студент должен внимательно слушать больного, в то же время уметь управлять диалогом, чтобы конкретизировать интересующие вопросы.

Известно, что личность больного и сама болезнь существенно отражаются на изложении жалоб, особенно у больных с невротическими чертами, которые нередко детализируют жалобы и сосредотачивают внимание на второстепенных моментах. Необходимо уметь управлять беседой.

3. Анамнез болезни

В этом разделе необходимо изложить четкую последовательность возникновения, дальнейшего развития болезни, особенно первых признаков (остро, подостро, постепенно), характер ее течения (прогрессирующее, регрессирующее, ремитирующее, рецидивирующее), отметить острый период или ремиссию, их продолжительность, частоту рецидивов.

Учитывая, что значительное число нервных болезней возникает вторично, необходимо выяснить, какие заболевания или травмы больной перенес в прошлом, были ли инфекции с длительной температурой, профессиональные вредности, интоксикации, укусы клещей, установить другие причины, вызвавшие заболевание (подъем тяжести, работа в неблагоприятных метеоусловиях, в ночные смены и др.).

Дополнительные данные рекомендуется получить из амбулаторной карты, где могут быть представлены более подробные сведения с указанием результатов обследования, лечения, методов медицинской реабилитации.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Информация, относящаяся к анамнезу жизни, является важным этапом подготовки гипотезы диагноза.

Необходимо воспроизвести основные этапы жизни больного:

·  данные о сроках и продолжительности родов, не было ли асфиксии при рождении, проводились ли реанимационные мероприятия;

·  сведения о перинатальном периоде, о физическом и интеллектуальном развитии в младенческом возрасте;

·  указать перенесенные заболевания в детские и юношеские годы, вредные привычки, энурез, заикание, припадки;

·  как протекала учеба в школе, отставание от сверстников в физическом и умственном развитии; полученное образование;

·  трудовая деятельность, время вступления в брак;

·  сексуальное здоровье, наличие эректильной (половой дисфункции у мужчин и характер гормонального статуса (menses, кровотечения) у женщин, выкидыши, мертворождения;

·  состояние здоровья родителей, ближайших родственников;

·  при наследственных заболеваниях необходимо составить родословную (генеалогическую) таблицу, что способствует диагностике наследственных заболеваний нервной системы;

·  описывается аллергологический анамнез.

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценка состояния больного включает:

·  общую оценку – состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое;

·  температура тела;

·  состояние сознания – ясное, оглушенность, сопор, кома;

·  положение больного – активное, пассивное, вынужденное;

·  телосложение – нормостеничное, астеничное, гиперстеничное;

·  кожные покровы и видимые слизистые (цвет, наличие сыпи и ее характер, наличие ссадин, гематом, кровоподтеков, особенно в области черепа и шейного отдела позвоночника);

·  выраженность подкожно-жировой клетчатки, волосяного покрова, лимфатических узлов;

·  форма черепа, размеры, конфигурация;

·  описывается состояние опорно-двигательного аппарата, объем активных и пассивных движений в позвоночнике и суставах, конфигурация позвоночника в различных отделах (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз), болезненность при пальпации паравертебральных точек. Далее дается характеристика систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварения, мочеполовой.